老年人合理用药-(超实用)PPT幻灯片课件

老年人群合理用药1老年人的定义按照世界卫生组织的定义，年龄超过65岁者即是老年人，而老年人又可以进一步划分为四个阶段：（1）65-74岁，青年老年人（youngold）（2）75-84岁，中年老年人（middleold）（3）85-99岁，高龄老年人（oldold）（4）100岁以上，高寿（长寿）老年人（oldestold）中华医学会老年医学学会曾于1982年根据中国国情及传统概念，建议规定以60岁以上为老年人。2中国人口老龄化趋势32010年：总人口13.7亿；60岁以上人口1.7亿2050年：总人口15.2亿；60岁以上人口4.5亿80岁以上人口1.2亿中国人口老年化是不争的事实4•2012年底，60岁以上老年人口约1.9亿，占总人口的14%•未来20年平均每年增1000万老年人•到2050年左右，老年人口的比例将达到30%以上•日本现在老年人口占了23％我们国家在到2030年和现在的日本相似老年人的医疗现况及特点5•共病现象（Comorbidity）普遍；•多药共用（Polypharmacy）常见；•药物不良反应（ADR）事件发生率高；•因ADR导致的住院率高、花费高和死亡率高；•医患双方对不合理用药及不恰当用药的认识率低，未引起足够重视。美国老年人医疗现况6•超过20%的美国老年人至少患有5种慢性疾病：心脏疾病、糖尿病、关节炎、骨质疏松和痴呆；•老年人消耗了全美80%的医疗费用；•老年人ADRs上花费至少300亿美元。•老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。AGSPolicyPriorities2012中国的老年人医疗状况7•2011年中国ADR报告数量比2010年增长23.1%，45岁以上的中老年人ADR占总数的45.3%，•严重ADR报告中60岁以上患者发生率为58.0%，•因ADR入院者中老年人占15%30%，•死于ADR的老年人占ADR死亡总数的50%。2011年国家食品药品监督管理局不良反应监测中心从一个病例引发对“老年人群合理用药”的思考！8病历摘要患者苏xx，男性，88岁，主因“咳嗽、咳痰5天”入院。入院前5天，受凉后出现咳嗽、咳痰，伴全身乏力、酸痛、头昏等不适，痰为白色粘痰，少，不易咳出，无发热、胸痛、咯血、胸闷、心累、气紧等，为求进一步治疗入院。入院后患者四肢乏力、疲软症状逐渐加重，伴胸痛，无肢体麻木、关节红肿、皮疹等。查体：下肢肌力3级，上肢肌力5级，病理征（-）。9共病情况（16种）肺部感染颈椎病腰椎压缩性骨折多发性腔隙性脑梗塞椎基底动脉供血不足冠心病，心绞痛病态窦房结综合征高血压病3级，极高危2型糖尿病外周动脉粥样硬化，肾动脉狭窄下肢动脉闭塞前列腺癌开角型青光眼痛风红细胞再生障碍性贫血前列腺增生10多药共用情况（22种）环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通11检查结果时间CKIU/LCK-MBng/ml肌红蛋白ng/ml肌钙蛋白ng/LBNPpg/mlALTIU/LASTIU/L肌酐umol/L02.08(am)652733.78＞3000106.7377115233115.102.08(pm)-------49.84＞3000124.6375------------------------02.09806542.93＞3000122.037313728795.602.10-------49.10＞3000152.8460------------------------02.121100335.58＞3000161.7511188372112.312需要思考和解决的问题？患者的肌痛、乏力与CK、MYO明显升高是否相关？CK与CK-MB升高不成比例——原因？急性心肌梗死？脑卒中？肌病？13多药共用情况（22种）环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通14可疑用药史分析纯红再障：口服环孢素10年，剂量增加至300mg/d1.5年，未停药；冠心病：口服他汀类降脂药5年，最初为辛伐他汀，后改为阿托伐他汀，未停药；15从药物相互作用角度分析CK升高原因环孢素与阿托伐他汀联用，导致阿托伐他汀通过细胞色素P450酶代谢减少，血药浓度升高，产生其副作用——肌痛，横纹肌溶解症；有报道，环孢素亦会引起肌痛、横纹肌溶解症，但其概率远小于阿托伐他汀。该患者多药共用中，坦索罗辛、比卡鲁胺、甲地孕酮、硝酸异山梨酯均可通过细胞色素P450酶作用，增加环孢素的血药浓度，导致其副作用的出现。16多药共用情况（22种）环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通17治疗停药——停用阿托伐他汀！18020004000600080001000012000Myo(ng/ml)CK(IU/L)SerumconcentrationofMyoandCK050100150200250300350400-1203151619242753ALT(IU/L)AST(IU/L)SerumconcentrationofALTandASTDaysWithdrawatorvastatin(A)(B)MoLetal.2015,JCPT,40(2):245-8.19多药共用情况（22种）环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通20老年人群合理用药EPCR实例Examples老年人合理用药标准Criteria老年人生理特点PhysicologicalCharacteristic老年人易发生不良用药的原因Reasons2102老年人易发生不良用药的原因Thereasonofinappropriatemedicationintheelderly22内分泌系统变化对药效学的影响1.对糖皮质激素的敏感性增高，易导致骨质酥松和自然骨折。2.老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受能力下降，大脑耐低血糖能力较差，使用胰岛素易发生低血糖反应或昏迷。老年人的药效学特点23肝脏系统变化对药效学的影响1.肝药酶活性随年龄增长而降低，经肝药酶灭活的药物半衰期往往延长，血药浓度升高。2.即使是同龄老年人，其肝脏的肝药酶活性个体差异大，不能以单一肝功能指标反应肝药酶的变化。老年人的药动学特点24老年人的药动学特点，I相酶变化251.老年人肾脏重量降低，肾小球数目减少，故肾小球表面积减少，近曲小管长度以及容量均下降。老年人的药动学特点26肾脏系统变化对药效学的影响2.老年人骨骼肌萎缩，内源性肌酐生成减少，因此可能肌酐清除率已经下降但血清肌酐处于正常范围。03评价老年人不恰当用药标准TheCritreriaofinappropriatemedication27根据老年人医疗的特点，全球已经有多个国家开展了老年人用药安全性的评价，并制订了一系列标准对老年人潜在不良用药进行检测，规范当地老年人的用药情况。281.各标准的分布及简介2.我国不恰当用药的统计结果3.Beers标准与STOPP标准的比较评价老年人不恰当用药标准29老年人群用药的评估标准30•Beers量表•老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）•老年人不恰当处方工具（IPET）•丹尼斯（Denis）补充量表•梅特（Mette）量表Beers标准•比尔斯标准（Beers’Criteria）是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。•该标准于1991年由美国加利福尼亚大学的老年医学专家MarkBeers提出，而后得到国际社会的广泛关注和引用。•最初的Beers标准纳入了30种与疾病无关的应避免在老年人中使用的药物，随着药品的淘汰和更新，Beers标准在1997年、2003年和2012年历经三次修订，现在最新的为2012年美国老年医学会发布的修订版。31Beers量表核心内容•诊断非依赖的药物：65岁以上老年人不应该使用34类药物避免在老年病人中使用：苯二氮卓类，老年人更为敏感性，增加谵妄和跌倒等风险•诊断依赖的药物：在65岁以上的老年人，在特定的疾病下不能使用心衰：不能使用噻唑烷二酮类药物(文迪雅和艾可拓)•警戒用药：没有证据表明有效，会增加副作用预防心血管事件中，阿司匹林在80岁以上的患者缺乏疗效证据32Beers量表3334地尔硫卓Beers标准虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具，但是仍有一些缺点如：1.标准中的很多药物在中国、欧洲国家没有上市或已经淘汰；2.标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷，如胺碘酮，阿米替林，多沙唑嗪等；3.未涉及药物相互作用。35STOPP标准老年人潜在不恰当处方筛选工具(ScreeningToolofOlderPersons’Prescriptions，STOPP建立时间较晚，是2008年爱尔兰Cork大学附属医院的一个专家组发表的老年人不适当用药筛选工具，在欧洲国家有广泛适用性。36Beers标准中大约有一半的药物是欧洲国家的处方集中没有的，因此限制了Beers标准在欧洲的应用，STOPP标准正好弥补了这个不足。自2008年建立以来STOPP标准在欧洲国家得到广泛应用，一定程度上被认为是欧洲的Beers标准。STOPP标准包含65条不适当用药，按系统分为10大类，包括心血管系统、中枢神经系统和精神药物、消化系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、增加跌倒风险的药物、治疗性重复用药和镇痛药，每一条都注明了在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的。STOPP标准优点37STOPP标准缺点STOPP标准以系统进行分类，解决了Beers标准分类不清晰缺陷，但仍然存在缺点：1.STOPP中虽然进行了分类，但分类系统有些混乱，不易查询。2.STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药，如对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用β阻滞剂不能一概而论认为不合理，因为COPD患者可慎用高选择性β1阻滞剂等。3.STOPP中多条目都只提及药物类别，并未注明具体药物名称，容易造成使用上的困难和歧义。383940易诱发病人跌倒骨折的药物前提条件：过去3个月发生过跌倒苯二氮卓类，影响病人的认知和平衡功能抗精神病药(共济失调，震颤（性）麻痹)第一代抗组胺类药物(中枢神经抑制)易导致体位性低血压的舒张血管药物（收缩压下降20mmHg)长效的阿片类药物（嗜睡，体位性低血压）41NSAIDs药物不应在下面的患者中使用心衰的病人(水钠潴留，恶化心衰）慢性肾衰的病人（恶化肾功能）中高度的高血压未使用PPI的胃溃疡患者骨性关节炎病人（使用3个月以上）正在使用华法林的患者别嘌呤醇适用的痛风患者。42Beers标准和STOPP标准比较两个标准的相同点1.适用对象均为年龄≥65岁的老年患者。2.均关注到三环类抗抑郁药、镇静催眠药和非甾体抗炎药在老年患者中的普遍不适当用药，有加重意识混乱和认知损害、增加消化道出血的风险。均建议对于有跌倒或骨折史的病人避免使用苯二氮卓类，慢性便秘患者避免使用钙离子拮抗剂，痴呆患者避免使用抗胆碱药，心衰患者避免使用非甾体抗炎药。3.均未涉及中成药或中草药