急诊开展越级手术24小时备案表

急诊开展越级手术24小时备案表医疗机构名称：患者姓名：性别：年龄：联系方式：来源：1、住院病人2、门诊病人3、120送至病人去向：1、住院2、转诊至3、自行离开4、死亡术前诊断：手术名称：术者：助手：麻醉方法：麻醉师：手术开始时间：手术结束时间：病情简介：手术小结：术后可能发生情况：患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日上级医师、科主任意见：签名：年月日医务科意见：（医务处章）年月日卫生行政部门备案（医政医管部门章）年月日说明：1、本表一式2份，医疗机构、发证卫生计生行政部门各1份。