安全技能培训 苏州市黄辉电热电器厂20-3-28坍塌事故调查报告

苏州市黄辉电热电器厂“3·28”坍塌事故调查报告2020年3月28日10时30分左右，位于相城区黄桥街道旺盛路的黄辉电热电器厂在拆除厂房过程中，一名驾驶员在厂房三层楼面操作履带式挖掘机进行拆除房屋作业时，建筑物突然坍塌致该驾驶员随挖掘机一起坠落至一层地面，经送相城人民医院抢救无效死亡。事故直接经济损失约220万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规相关规定，相城区人民政府成立了苏州市黄辉电热电器厂“3·28”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组），由区应急管理局局长俞平任调查组组长，黄桥街道、区纪委监委、应急管理局、住建局、公安分局、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况苏州市华舜房屋拆迁有限公司（以下简称：华舜房屋拆迁公司）。成立日期：2005年07月27日，注册资本50万元整，统一社会信用代码：91320507778033567K。注册地址：苏州市相城区黄桥街道占上村村委会内，法定代表人：郑舜福，公司类型：有限责任公司，经营范围：承接:房屋拆除工程、房屋拆迁工程、土石方工程；销售：旧木材。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)（二）事故发生时房屋拆除情况2019年12月10日，黄桥街道动迁安置办公室与华舜房屋拆迁公司作为甲乙双方签订《委托拆房协议》，黄桥街道动迁安置办公室委托华舜房屋拆迁公司实施2020年度黄桥街道占上村、胡湾村、大庄村、木巷村、黄桥村、生田村、方浜村、工业区内的动迁住宅、企业旧房房屋拆除（具体房屋另行签订安全协议）。2020年3月18日，黄桥街道动迁安置办公室与华舜房屋拆迁公司作为甲乙双方签订《安全拆房责任书》，拆房范围为：黄桥街道胡湾村飞帆电子（金根祥）、黄辉电热电器厂（新厂）、费德明厂房，同时规定该拆房工程的安全生产施工由郑才芳全面负责，并规定乙方在拆房过程中所发生的大、小事故，一并由乙方全部承担一切责任，甲方概不负责。2020年3月25日，黄桥街道动迁安置办公室李勤康将苏州市黄辉电热电器厂房屋拆除项目工程报价表发给郑才芳，双方约定该房屋回收残值369374元，拆除费用242313元，上交街道127060元。（三）事故相关人员情况（1）郑才芳，男，1972年出生，汉族，户籍地址：江苏省苏州市相城区黄桥镇方浜村新联（3）郑仙庄河东巷22号。现住址：相城区黄桥街道永旺家园3幢304室。身份证号码：3205241972****4810，系华舜房屋拆迁公司主要负责人。（2）朱财兴，男，1969年出生，汉族，户籍地址：江苏省苏州市相城区黄桥镇方浜村新联（4）郑仙庄河东巷29号。现住址：相城区黄桥街道荷馨苑18幢705室，身份证号码：3205241969****4811，系华舜房屋拆迁公司现场拆迁看护人员。（3）甘仁，男，1988年出生，汉族，户籍地址：江河南省商城县鄢岗镇汪寨村山坎组。现住址：苏州市吴中区新城金郡50幢1003室，身份证号码：4115241988****1439，系华舜房屋拆迁公司现场拆迁看护人员。（4）王德强，男，1992年出生，汉族，户籍地址：河南省商城县汪岗镇粉壁渡村雨台岗。现住址：苏州市姑苏区虎阜花园5幢604室。身份证号码：4115241992****7212，系郑才芳雇用的挖机司机。二、事故发生经过和救援情况2020年3月25日，华舜房屋拆迁公司主要负责人郑才芳雇佣李良涛（李良涛联系了王德强、王德刚、夏涛）至苏州市黄辉电热电器厂进行厂房拆除作业，四台挖机由吊车分别吊至厂房3至6楼进行房屋拆除。3月28日，四个挖机司机在3至6楼用挖机在拆除厂房墙体，其中李良涛（死者）在三楼，王德强在四楼、王德刚在五楼、夏涛在六楼，大约10时30分左右，在拆除过程中发生楼面坍塌，厂房一夸整体坍塌至一楼，在三楼进行墙体拆除的李良涛随挖机一起坠落至一楼。事故发生后，现场看护人员朱财兴立即向现场负责人郑才芳汇报，郑才芳安排甘仁调大挖机至现场进行救援，挖开坍塌现场的砖石将李良涛救出，后送医院抢救无效死亡。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失约220万元。死者信息：李良涛，男，30岁，河南省商城县人。四、安全监督情况黄桥街道拆迁办作为建设单位和行业监管部门，未能落实“管行业必须管安全”要求，忽视安全生产工作，以签订《安全拆房责任书》的方式将安全管理责任交给华舜公司，履行安全生产管理责任不到位。黄桥街道拆迁办在拆除作业前未按规定向主管部门备案，未向施工单位华舜公司进行技术交底，未提供拟拆除房屋建筑工程的结构图等，未监督华舜公司对拟拆除建筑在认真调查和现场实地勘察的基础上编制施工方案，默许华舜公司在无施工（拆除）方案的前提下冒险作业。未按规定派相关工作人员在施工现场协助，默许华舜公司违规使用非本公司人员设备参与拆除工作，未对拆除作业人员资质进行认真审核，对华舜公司违规冒险作业和使用无《建筑施工特种作业操作资格证》人员操作挖机的问题未及时发现并制止。黄桥街道胡湾村未能充分履行安全生产属地责任，对已腾空但未拆除建筑的安全隐患认识不到位，安全生产网格巡查不力，对属地存在的违规拆迁作业问题未及时制止并上报。相城区住建局质安中心未严格落实全区房屋拆除领域安全监督管理工作职责，对全区普遍存在的属地不主动备案问题未能及时督促指导、堵塞制度漏洞，对房屋建筑和市政基础设施工程的质量安全监管不到位，对区内房屋建筑拆除工程中存在的安全隐患未引起充分重视。五、事故原因分析（一）直接原因：拆除房屋时破碎构件（梁）掉下砸到三层楼面时，由于冲击荷载过大，三层楼面瞬间坍塌，导致在该楼面作业的挖机和驾驶人员坠落地面被掩埋是事故发生的直接原因。（二）间接原因：1.华舜房屋拆迁公司未制定《房屋拆除方案》，对该厂房存在楼梯改造并在改造过程中已经破坏了部分楼面与承重柱之间的连接情况掌握不清，对拆房过程中存在的安全风险辨识不足，是事故发生的原因之一。2.华舜房屋拆迁公司在拆房过程中为图方便，先行拆除了砌体结构东西向承重墙体，导致待拆除的房屋结构处于不稳定状态，也是事故发生的原因之一。3.李良涛无《建筑施工特种作业操作资格证》从事挖机作业，也是事故发生的原因之一。4.华舜房屋拆迁公司负责人郑才芳，聘请了无《建筑施工特种作业操作资格证》的李良涛开挖机从事拆迁工作，未对李良涛的持证情况进行查验就安排其上岗，也是事故发生的原因之一。六、事故性质经事故调查组一致认定：苏州市黄辉电热电器厂“3·28”坍塌事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任认定及处理建议1.李良涛无《建筑施工特种作业操作资格证》从事挖机作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已经死亡故不再追究其责任。2.华舜房屋拆迁公司未制定《房屋拆除方案》，对该厂房存在楼梯改造并在改造过程中已经破坏了部分楼面与承重柱之间的连接情况掌握不清，对拆房过程中存在的安全风险辨识不足，同时拆房过程中为图方便，先行拆除了砌体结构东西向承重墙体，导致待拆除的房屋结构已处于不稳定状态，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对其实施行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。3.郑才芳违反《建筑拆除工程安全技术规范》进行拆除房屋，对事故的发生负有责任，建议公安机关追究其刑事责任，并将处理结果报事故调查组备案。4.李勤康，中共党员，黄桥街道拆迁办（拆迁安置科）主任，负责本街道拆迁安置工作，并具体负责黄辉电热电器厂拆除工作。在履职中忽视安全生产工作，将行业监管责任交给施工单位。在拆除作业前未向主管部门备案，未向拆房公司进行技术交底，未监督华舜公司在作业前对房屋进行安全评估和制定拆除方案。对拆房公司违规冒险作业、华舜公司以外人员参与拆除、无证人员操作拆除设备等安全隐患未及时发现或有效制止，未对拆除工地进行有效监管，安全生产监督责任落实不到位，负有主要监管责任。建议给予党内警告处分。5.吴勇，中共党员，黄桥街道胡湾村党总支书记。落实安全生产属地责任不力，“一岗双责”履职不到位，对拆除建筑的安全生产工作不重视，未能及时发现并上报安全隐患。建议对其诫勉谈话。6.刘名，区建筑管理服务中心副主任，具体负责区质安中心安全生产监督工作。对全区房屋拆除领域安全监督管理漏洞查堵不及时，对区内房屋建筑拆除工程中存在的安全隐患未引起充分重视，落实安全监督管理工作职责不力。建议对其诫勉谈话。八、事故防范及整改措施1.华舜房屋拆迁公司要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全风险辨识，开展隐患排查，及时消除各类事故隐患，对施工从业人员进行有针对性的安全生产教育，上岗前要进行安全技术交底并做好记录，未经安全教育培训合格工人严禁上岗作业。2.黄桥街道要加强安全综合监管和网格巡查检查职责，各职能部门要督促辖区企业切实落实安全生产主体责任，特别要注重辖区内拆迁工地的管控，防止类似事故再次发生。3.胡湾村切实履行安全生产属地责任，全面排查辖区待拆迁房屋，并开展风险辨识，加强安全生产网格巡查力度，一旦发现存在的违规拆迁作业问题应及时制止并上报。