腰椎管狭窄症

【概论】定义：腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔因先天发育或后天各种因素（退变、外伤、失稳及其他），骨性或纤维性结构异常，导致单一平面或多平面的一处或多处管腔内径值减少而引起马尾神经或神经根受压，出现以腰腿疼痛、间歇性跛行为主要临床症状的疾病。常见于50岁以上的中老年人，男性多于女性。狭义的椎管：亦称中央椎管，腰椎椎管是由各腰椎椎孔连接而成椎管壁的构成：其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔椎管内有硬膜囊、囊外有脂肪组织、血管及从囊内穿出的神经根。囊内在第2腰椎以上为脊髓圆锥及神经根，第2腰椎以下为马尾神经【解剖】神经根管：前壁为上一椎体和其下方的椎间盘，后壁为上位椎体的椎弓下切迹，下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。【解剖】侧隐窝：呈三角形或三叶草形，前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。腰5椎间孔最易引起侧隐窝狭窄。【解剖】【病因病机】先天性腰椎管狭窄：先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小退变性腰椎管狭窄①腰椎间盘首先退变②随之而来的椎体唇样增生③后方小关节增生、肥大、内聚、突入椎管，上关节突增生时，在下腰椎可发生侧隐窝狭窄④椎板增厚⑤黄韧带增厚，甚至骨化主要病理机制：肾虚不固，邪阻经络，气滞血瘀，营卫不和，腰腿筋脉痹阻而产生疼痛。内因分为先天肾气不足、后天肾气虚衰和劳役伤肾。外因分为反复外伤、慢性劳损和风寒湿邪侵及。腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女患者主要症状是长期反复的腰痛、腿痛和间歇性跛行疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状症状【诊查要点】1、发病一般为中年以上人群为主2、症状及体征：缓发性、持续性的下腰和腿痛，间歇性跛行，腰部过伸行动受限，背伸试验阳性，部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及拇伸肌最明显，足趾背伸无力。小腿外侧痛觉减退或消失，跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验可出现阳性。部分患者可没有任何阳性体征，其症状和体征不一致是本病的特点之一。3、辅助检查病因病理：椎管狭窄到一定程度，椎管内压力增大，静脉回流不畅，静脉压增高，血流缓慢，从而使毛细血管压力增高，造成马尾神经和神经根血氧水平下降。如果下肢活动，神经需氧量增大，使缺氧加重，产生症状。弯腰可使椎管容积增大，椎管内压力下降，神经供血供氧改善，症状缓解表现：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射减弱腰后伸试验：病人背向医生站立，髋膝伸直，做腰背后伸，检查需扶住病人背部，协助其维持后伸，在站立时无症状，后伸10-20秒，出现一侧或双侧下肢酸麻者，为阳性。主要是腰后伸，黄韧带向内挤，椎管进一步变小所致。拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变CT、MRI检查，可帮助明确诊断关节突增生内聚黄韧带增生肥厚椎管呈三叶草改变侧隐窝狭窄神经根湮没共同特征：间歇性跛行区别：足背动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体的远端溃疡或坏死。血管彩超及造影明确诊断与血栓闭塞性脉管炎相鉴别腰椎间盘突出症：多见于青壮年，起病较急，有反复发作病史，腰痛和放射性腿痛，体征上多有脊柱侧弯、平腰畸形，下腰部棘突旁压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性；腰椎椎管狭窄症多见于40岁以上中年人，起病缓慢，主要症状是腰腿痛和间歇性跛行，腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，其症状和体征往往不相一致。与腰椎间盘突出症相鉴别治疗手法治疗：轻柔手法固定与休息：早期卧床休息，腰围固定练功：后期适度腰背肌功能锻炼中药[治则]补益肝肾，祛风胜湿[方药]独活寄生汤或羌活胜湿汤西药：非甾体类消炎镇痛药（扶他林）理疗：TDP神灯+止痛散非手术治疗手术指征①活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎缩，影响生活工作，经保守治疗不愈者；②间歇性跛行加重，或站立时间渐缩短者；③神经机能出现明显缺损者。手术方式：椎管扩大成形术(开窗、半椎板切除、全椎板切除)、神经根减压术，以解除椎管内、神经根管内或椎间孔内神经组织和血管的压迫。【预防与调护】急性发作时应卧床休息2～3周。症状严重者可佩带腰围，以固定腰部，减少后伸活动。腰部勿受风寒、勿劳累。后期要行腰背肌、腰肌及腰屈曲功能锻炼，以增强腰椎稳定性，改善症状。行手术治疗者，术后卧床休息1～2个月，行植骨融合术者，应待植骨愈合，然后进行腰部功能锻炼，以巩固疗效。