中药调剂的基本知识

中药调剂的基本知识张姚飞一中药处方的概念根据《处方管理办法》第二条规定：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方的结构1.前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2.正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3.后记：医师签名和（或）加盖专用签章，药品金额以及审计、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方的种类1.按性质：中药处方、西药处方；2.按部门和药物：普通处方（医保处方、自费处方）、急诊处方、儿科处方、麻醉药品处方、一类精神药品处方、二类精神药品处方，按规定用淡红色、淡黄色、淡绿色和白色不同颜色的纸张印刷并在处方右上角以文字注明处方应付处方应付系指调剂人员根据医师处方的要求，选用符合规格标准的药物，进行处方调配。处方应付一般包括中药别名和并开药应付、中药炮制品应付。药材经加工炮制后，能改变其性味归经和功能主治。医师根据辨证论治，依病情不同，在立方时就需要选择不同的经过加工炮制的药物，以求发挥更好的治疗效果，减少药物的毒副作用。因此，在调配处方时，要特别注意药物炮制品的应付。根据历史用药常规和各地区的用药习惯，处方炮制品的应付可分为两类，一类是当医师在处方上写明药物炮制品的名称时，才付给炮制品种，若只写药物名称，而不写炮制品的名称，则付给生品。这类药物一般既可以生用，也可以炮制后使用，但是，炮制后的药物，其治疗作用与生品有很大的不同。如生麻黄解表发汗力强；而蜜炙后平喘的作用增强，发汗作用则降低。又如甘草生用可以解毒利咽；炙后用则益气和中。因此，这类药物要注明是否需炮制。处方应付另一类药物则不论只写药名或写炮制品名，均付给炮制品；如果因病情需要而要用生品，则要在药名前面另加“生”字[举例]。又如处方写“酸枣仁”，应付“清炒酸枣仁”；写“生枣仁”则付生品。此类药物一般需经炮制后使用，很少生用，因此，只要写药名就可以付炮制品。在这类药物中某些药物质地坚硬，炮制后有效成分容易被煎出来，如王不留行炒后开花；矿物药炒后酥脆。另有些药物性烈偏激，炮制后可缓和偏性，增强疗效，如白术性燥易伤阴，用米泔水浸制后可减少其燥性，麸炒后可以增强健脾作用。还有些药物经炮制后可以矫正其不良的气味。常用药物炮制品应付举例1.处方单写药名即付炮制品的药物处方单写药名（或写炒）即付炒黄的。处方单写药名即付麸炒的。处方单写药名（或写炒、炙）即付烫的。处方单写药名（或写炒、炙）即付蜜炙的。处方单写药名（或写炙）即付酒炙的。处方单写药名（或写炒）即付醋炙的。处方单写药名（或写煅）即付煅的。处方单写药名（或写炒、煅）即付煅炭的。处方单写药名即付不同辅料不同制法制品的。处方写明炮制才付炮制品的药物此类药物的炮制品种和炮制方法，见《中药炮制学》。中药应捣碎应付有些药物质地坚硬，成分不易煎出，需经捣碎应付。大多药物可预先加工备用，如大部分矿物类、贝壳类、鳞甲类等；但是，对于含挥发油类及油脂类的种子药物则不能预先加工，不然香气挥散，油脂氧化变质，影响疗效，因此，只能于调配时临时用铜冲捣碎。需临配时捣碎药物，如砂仁、蔻仁、酸枣仁、胡麻子、瓜蒌子、大风子、马钱子等用药禁忌中药的禁忌大致可分为四种：中药配伍禁忌、孕妇用药禁忌、服药期间饮食禁忌。中药配伍禁忌金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列举于下。(1)十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。(2)十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。孕妇用药禁忌某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。服药期间饮食禁忌饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。毒麻中药的调剂和管理毒性中药品种1、砒石（红砒、白砒）2、砒霜3、水银4、生马前子5、生川乌6、生草乌7、生白附子8、生附子9、生半夏10、生南星11、生巴豆12、斑蝥13、青娘虫14、红娘虫15、生甘遂16、生狼毒17、生腾黄18、生千金子19、生天仙子20、闹阳花21、雪上一枝蒿22、红升丹23、白降丹24、蟾酥25、洋金花26、红粉27、轻粉28、雄黄毒麻中药的调剂和管理麻醉药，罂粟壳。毒麻药应划定专区，严禁与其它药品混杂专库、专柜加锁，专人保管。医疗机构凭医师处方，药店凭盖医疗机构公章的医生处方处方量不得超过二日极量。处方应经药师复核并签字方可发药对未注明“生用”的应付炮制品处方一次有效，处方保存二年。中药调剂程序中药调剂的一般程序分审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序。分述如下。1.审方：审方系指药房审方人员审查医师为患者开写的处方。合格的处方经审方人签字后即可交计价员计价收费，对于有疑问或不合格的处方，应即与处方医师联系，问明原因，协商处理，决不能只凭主观臆断或随意处理。审方着重审查以下项目：①患者姓名、年龄、性别、处方日期、医师签字等是否清楚。②药名书写是否清楚准确，剂量是否超出正常量，对儿童及年老弱者尤需注意。③毒、麻药品处方是否符合规定，处方中是否有“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌药存在。④需特殊处理的药物有否“脚注”，“并开药”（指处方中共中央2-3味药物合并开在一起，多半是疗效基本相同，如二冬即指天冬和麦冬，或是常用配伍使用如知柏即指知母和黄柏）是否明确等。⑤处方中药物本调剂室是否备全等。中药调剂程序2.计价：必须准确、迅速，以缩短患者取药时间。3.调配：调配系指调剂人员根据己有审方人签字，并己交款的医师处方，准确地调配药物的操作。配方时按处方药物顺序逐味称量；需特殊处理的药物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装，并注明处理方法；若调配中成药处方，则按处方规定的品名、规格、药量调配；调配人员必须精神集中，认真仔细，切勿拿错药品或称错用量；处方应逐张调配，以免混淆；急诊处方应优先调配；保持配方室的工作台、称量器具及用具等整齐清洁等。总之，必须采取积极措施，保证配方质量。调配完毕，自查无误后签名盖章，交核对员核对。4.复核、包装与发药：为保证患者用药有效安全，防止调配差错与遗漏，对已调配好的药剂在配方自查基础上，再由有经验的中药师，进行一次全面细致核对，重点核对调配的药物和用量与处方是否相符；需特殊处理的药物是否按要求作了特殊处理；配制的药物有无虫蛀和发霉等质量问题；毒性药和有配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当；调配者有否签字等。经核对无误后复核人员签名盖章，即可装袋发药。包装的药袋上写明患者的全名。中成药还须写明用法与用量。发药是调剂工作中最后一环，按取药牌发药，发药时要与患者核对姓名剂数，无误后再向患者耐心地交待煎服法和注意事项，务使患者完全明了，以保证患者用药有效。四查十对四查查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性2十对对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断中药煎煮常规一、容器的选择煎煮容器以陶瓷、砂锅为最好,其次为不锈钢锅、搪瓷锅以及耐高温的玻璃器皿,因为这些容器具有稳定的化学性质,不易与所煎中药的成分发生化学反应。一定忌用铁锅、铜锅和铝锅，因为这些元素可与中药中的某些成分起化学反应,不利于疾病的治疗。二、预处理第一步：“看”煎煮中药前首先要查看中药的质量，如发现有虫蛀、霉变等问题时应及时进行处理；其次是查看有无需特殊处理的中药,如有应另置并按特殊方法处理。第二步：“泡”将药店拿回的中药饮片加适量水浸泡20～30min,轻质的中药、气温较高时浸泡时间宜短,重质中药、气温较低时浸泡时间宜长，目的是为了使中药湿润变软,利于有效成分煎出。三、煎煮1、煎煮用水:一般使用无污染的自来水即可，忌用反复煮过的水或隔夜水煎煮中药。2、加水量:经验加水量是超过药物表面3～5cm；理论计算是按每1g中药加水10mL计算,将总水量的70%用于头煎，剩下的30%用于第二煎。3、煎煮用火:一般应遵循“先武火后文火”的原则,也就是说沸前用武火,使水很快沸腾,沸后用文火，保持微沸以减少水分的蒸发。4、煎煮时间:煎煮时间从沸腾后计算,一般解表药头煎10～15min,二煎10min；滋补药头煎30～40min,二煎25～30min。控制煎煮时间是因为长时间高温煎煮,会使植物细胞遭到破坏,使药液中不溶性的无效成分增加。而且长时间煎煮还有将药煎焦煳底的危险。5、煎煮次数:一般煎2～3次,就能煎出中药所含成分的80%～90%的中药成分。煎煮后及时滤出煎液,并将每次的煎液混合后分次服用。中药煎煮常规四、特殊处理根据药物性质不同,有些药物宜采用先煎、后下、包煎、烊化、另煎等特殊方法处理。不少患者因缺乏相关专业知识,会将需特殊处理的中药一起和群药同煎，这样操作是很不妥当的。1、先煎:就是延长煎煮中药的时间,使药物中难溶的成分被最大可能的煎出。一般将需先煎的药物用武火煮沸后改用文火煎煮10～20min后,再与浸泡过的其他中药合并煎煮。这些中药有:①动物的骨甲类如鳖甲、龟板等;②矿物类如生石膏等;③有些毒性中药如生川乌、生草乌等,先煎1-2h可大大降低毒性。2、后下:就是缩短煎煮中药的时间,减少因长时间煎煮所造成的有效成分散失。常规操作是:待其他群药沸后用文火煎煮15-20min后,再加入需后下的中药煎煮5-10min即可。这些中药有:①气味芳香类中药如砂仁等;②久煎易破坏有效成分的中药如钩藤、番泻叶等。3、包煎:就是将中药装入棉布袋中与其他群药共煎。这些中药有:①含淀粉、黏液质较多的中药材如车前子、葶苈子等,防止煎煮时煳锅底;②富含绒毛的中药材如旋覆花、枇杷叶等,防止脱落的绒毛刺激咽喉。4、烊化:就是将胶类中药加入已煎好的药液或清水中加热溶化。目的是防止煎液黏稠而影响其他中药有效成分的煎出或煳锅底,如阿胶、鹿角胶等。5、另煎:就是将贵重中药材如人参、西洋参等用适宜的容器单独煎煮取汁后,药渣并入其他群药共煎,目的是减少群煎时其他药渣对贵重药材有效成分的吸附。汤剂的服法一般情况下，多数中药汤剂都是煎好后凉温服用，服药与进食间隔时间应在1个小时以上。需特别注意的服法包括以下几种:饭前服多数药尤其是胃肠道疾病用药，都宜饭前服用，此时，肠胃可以充分吸收。饭后服对胃肠道刺激大的药物、消食药宜饭后服。睡前服补心安神的中药，睡前30分钟至1小时内服用，药效发挥更好。空腹服补养药宜在早晚空腹服，有利药物吸收，而泻药宜在早上空腹服。凉服与热服治疗热证的药，如热在肠胃，患者可凉服；相反，治疗寒证，如外感风寒的药，宜热服，而且热服后应再喝些热粥，盖被出汗，以便药效发挥。顿服即一次将药服完，迅速发挥药