冠心病的优化治疗

12.11.20201冠心病的优化治疗12.11.20202优化治疗的意义为患者提供最合理的治疗减少不必要的脏器损害寻找最好的效/价比12.11.20203慢性稳定性心绞痛的优化治疗策略12.11.20204循证医学证据减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI12.11.20205稳定性心绞痛保守治疗？PCI？CABG?12.11.20206PCI对斑块的影响稳定斑块不稳定斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血组织激活物暴露,激活凝血系统炎症因子和局部因子释放支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层12.11.20207首先进行危险分层系统的药物治疗方案应个体化和最优化高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG工作和体能需求PCI或CABG不愿忍受心绞痛者PCI或CABG易损斑块首选PCI或CABG稳定型心绞痛的处理建议2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南12.11.20208AACS的问题12.11.202094.84.33.224.133.650.40204060STEMINon-STEMIUAPatients(%)CathlabNocathlabGRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ200612.11.20201025.0%35.0%40.0%0%5%10%15%20%25%30%35%40%采用PCI治疗的ACS患者(%)高危中危低危GRACE研究：低危患者行PCI反而更多•即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗•造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ200612.11.202011CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，18个省51个中心STEMI43%NSTEMI57%12.11.20201227.5%44.5%44.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用PCI治疗的ACS患者(%)高危中危低危CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%NSTEACS为39%CABG为3-5%治疗药物中：阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。12.11.202013CPACS最终接受介入治疗的比例NSTEACS为39%STEMI为52.7%CABG仅为3-5%治疗药物中阿司匹林使用率超过95%氯吡格雷在三级医院63%在二级医院为36.5%。12.11.202014LM病变的优化治疗12.11.2020152007年ESC的PCI指南缺乏其他血运重建方法的情况下BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C）DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C）存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗12.11.2020162007年ACC/AHA指南将适合CABG的LM病变为PCI的Ⅲ类适应症（证据等级C）将不适合CABG的LM病变PCI为Ⅱa类适应症（证据等级B）12.11.202017LM病变成功率尽管PCR术成功率96％一旦失败往往意味着死亡而CABG是建立两套血供系统12.11.202018不同病变部位PCI比较12.11.202019LM分布开口体部前三叉Lee422060Valg252670Price--94Chieffo--80Park5534206CLQ128106384总%14.51372.512.11.202020BMSDES例数开口73体部72前三叉295开口51体部37前三叉215成功率1001009510010096死亡003003亚急性血栓01300512月存活率100100951001009712月RVas例/％5/74/569/230/00/037/1712.11.202021LM优化治疗开口、体部可首选用PCILM远端前三叉病变首选CABGCABG禁忌症者仍可考虑PCI12.11.202022LM开口病变69岁，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm12.11.20202312.11.20202412.11.20202512.11.202026高危患者88岁FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高12.11.20202712.11.20202812.11.202029DavidJ.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,FriedrichW.Mohr,HaiyanLi,YangLei,KaijunWang,KateRobertus,ElizabethM.Mahoney,YuepingZhu,KeithD.Dawkins,A.PieterKappeteinonbehalfoftheSYNTAXInvestigatorsSaintLuke’sMidAmericaHeartInstituteUniversityofMissouri-KansasCityKansasCity,MissouriHealthRelatedQualityofLifeandU.S.EconomicOutcomesofPCIwithDrug-ElutingStentsvs.BypassSurgery:1-YearResultsfromtheSYNTAXTrial12.11.202030Summary:Cost-Effectiveness(2)SYNTAXScoreNetCostofPCI1-YrCost-EffectivenessLow(0-22)20%PCIdominantMed(23-32)8%PCIdominantHigh(≥33)NeutralCABGeconomicallyattractive12.11.202031术后管理优化原则12.11.202032高危PCI成功后的围手术期管理氯吡咯雷150mgqd30天低分子肝素：1周SP0.3/dIIB/IIIA36小时控制危险因素12.11.202033中低危患者氯吡咯雷75mgqd30天ASP0.1/d控制危险因素12.11.202034药物支架时代DES/BMS存在差异缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究既往研究中缺少亚洲和中国人样本12.11.202035试验设计——流程PCI后患者Clpd75mg30d后泰嘉50mg(IM)氯吡咯雷75mg(IM)氯吡咯雷75mg(NM)R*随访12月12.11.202036结果——360天生存分析第一终点无事件存活1.00.98.96.94.920306090120150180术后天75IM50IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%12.11.202037结果——360天终点第二终点1.00.97.94.91.880306090120150180无事件存活手术后天75IM50IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%12.11.202038费用/效果分析单项支出大幅减少62.6%！12.11.202039对比剂的优化应用12.11.202040141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体对比剂分类离子性#苯环粘滞性370C(cps)渗透压(mOsm/kg)名称离子型非离子型离子型非离子型高渗(1500)等渗(280)低渗(600)低渗(600-1000)12.11.202041CIN发生率p-值典比乐-370(n=204)威视派克-320(n=210)SCr值升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39SCr值升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR下降≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15SCr平均变化0.07±0.220.12±0.230.032中重度CKD病人CIN的发生率,CARE研究Solomonetal,Circulation,onlineJune200712.11.202042亚组分析：糖尿病碘克沙醇更优碘美普尔更优△血清肌酐12.11.202043CARE与NEPHRIC比较0.0270.16±0.30.07±0.3给药后Scr(mg/dL)P值*威视派克-320组(N=92)典比乐-370组(N=78)变量CARE研究，北美25个中心NEPHRIC研究，欧洲17个中心0.0010.13±0.20.55±1.0给药后Scr(mg/dL)P值*威视派克-320组(N=64)欧乃派克-350组(N=65)变量在合并糖尿病的肾损害患者CARE研究，北美25个中心12.11.202044CIN的预防措施•识别危险病人-CIN风险评分•保证病人充分水化•药物的预防作用•不同对比剂CIN发生率12.11.202045TrivediHS,etal.NephronClinPract2003;93:c29-c34.水化非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效051015202530354045对比剂诱发肾病发病率%盐水静脉水化口服补液水化12.11.2020460123Contrast-InducedNephropathyIncidencein%24hNaCl0.9%24hNaCl0.45%水化：0.9%盐水优于0.45%盐水MuellerC,etal.ArchInternMed2002;162:329-336.•女性、糖尿病及对比剂用量250mL的患者使用等渗液水化治疗获益最大12.11.202047对比剂选择的结论•威视派克的肾毒性低于欧乃派克（NEPHRIC研究）•威视派克的肾毒性低于海赛显（RECOVER研究）•使用典比乐后CIN的发生率不高于威视派克（CARE研究）•等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实12.11.202048弥漫病变的治疗药物保守体外球囊反波准分子激光心肌血管化冲击波疗法药物曲美他嗪－万爽利12.11.202049治疗床震波探头超声探测器心电图监测器控制面板超声系统Cardiospec系统组成：12.11.202050短期效果局部血管扩张长期效果血管再生12.11.202051SPECT结果(治疗前)12.11.202052SPECT结果(3个月治疗后)12.11.202053激光心肌血运重建术12.11.202054TMR/PTMR12.11.202055作用机理经通道直接供血通道周围新生血管供血通道与冠脉直接交通打通了心肌内窦状隙的交通打断了缺血区的神经和安慰作用12.11.202056心肌血管成形术反应图12.11.202057原理血管形成血流增加隧道关闭后血流仍维持12.11.202058电镜下结果形成的隧道腔血细胞12.11.202059结语治疗手段越来越多，各种方法均有其优缺点稳定心绞痛原则不首选PCI除非药物不能控制选PCI患者不愿意忍受心绞痛之苦选PCILM开口、体部病变可选用PCILM远