卡尔加里剑桥指南

Ⅰ启动接诊（一）初步建立友善互信的关系1.问候患者，并获知患者的姓名。2.自我介绍和说明自身工作职责。3.显示出接诊的热情和对患者的尊重：注意患者的身体是否舒适。（二）查明患者的就诊原因4.使用开放式的提问方式：识别患者要解决的问题，例如，“今天你想讨论什么内容？”5.倾听患者开始叙述问题，让患者畅所欲言：仔细倾听。不要打断患者或引导患者做出相应的回应。6.筛检：检查并请患者确认就诊问题的清单-例如“您的问题是头痛和疲倦。您今天是否还有其他想讨论的问题吗？”7.商议下面的应诊议程：照顾到患者和医生的双方需要，拟定议程。Ⅱ采集信息（一）病人问题的发现与探究8.患者的叙述：鼓励患者用自己的话告诉你病史，问题何时发生，直到目前情况怎样（现在澄清患者就诊的原因）。9.提问的问题类型：采用开放式和封闭式的问题提问，从开放问题适时地过渡到封闭问题。10.认真倾听：允许患者完整阐述，不要打断，在回答问题的时候，或是当停顿的时候，要留给患者时间来思考。11.推动患者回答问题：例如使用鼓励、静候、重复、意译、解释等语言和非语言的方法，推动患者积极回答问题。12.澄清：检出含糊不清或需要进一步解释的陈述予以澄清，例如“你能解释一下你感觉头很轻的意思吗？”13.小结：分段小结，以核实自己是否准确理解了患者的意思。请患者纠正其解说或提供进一步的信息。14.语言：使用简明易懂的问题与评论，避免使用或适当解释术语。（二）了解患者的想法15.理念和关注点：就每个问题确定并认可患者的想法（信念原由）和关注点（忧虑）。16.影响：确定每个健康问题如何影响患者的生活17.期望：确定患者的就医目标，就每个问题而言帮助患者实现的期望是什么。18.感受和想法：鼓励患者表达感受和想法。19.线索：利用患者口头和非语言的提示线索（身体语言、言语、面部表情、掩饰动作）了解患者的想法;适时检核并予以认可。（三）应诊架构调控措施20.小结：在一系列具体询问后做一小结，确认所需要了解的内容，然后再进入下一段的应诊过程。21.示意“路标”：在从一部分转入另一部分话题时要使用过渡语句。22.序化：按逻辑顺序进行结构式的问诊23.时间控制：注意控制时间进度，与病人交流过程不要偏离主题。Ⅲ建立关系（一）发展友善互信的关系24.非言语举止：表现出适当的非语言举止，例如眼神接触、姿态和体位、动姿、面部表情、语音的使用。25.使用笔记：如果使用笔记本或使用电脑记录，不能干扰谈话或破坏融洽的气氛26.接受：认可患者的意见和感受；接受合理、合法的观点。不作评判。27.移情并支持患者：表示关切、理解、相助的意愿；认可患者对抗疾病的努力和适当的自我照顾。28.敏感的问题：机敏地处理令人尴尬、不安的话题和身体上的疼痛，包括体格检查遇到的有关问题。（二）患者参与29.共同思考：鼓励患者参与其自身问题的解决，与其共同思考、交流对有关问题的认识，例如：我现在想的是…。30.提供合理的解释：理性地解释看似不合理的问题或体格检查的结果。31.检查：在进行体格检查期间，解释其操作过程，在征得患者同意后进行。Ⅳ解释和计划（一）提供适当数量和类型的信息目标：提供全面和适当的信息；评估每个患者的信息需求；既不限制也不过多提供信息。32.分段和考量：医疗信息要分段解释以便吸收，再考量病人当时的反应来更改解释的方法，以保证病人能明白信息的内容。33.评估患者的起点：在给患者提供信息之前，先知道他到底对这个问题已经了解到什么程度了。34.询问患者：还需要哪些有帮助的信息，例如病原学方面的，预后方面的。35.在适当的时候给予解释：避免过早地给予有关建议、信息或进行安慰。（二）帮助患者准确记忆和理解目标：使信息更容易让患者记忆和理解。36.组织说明：分成若干部分，按一定的逻辑顺序排列。37.使用清晰的分类方法或标识例如：“我想谈一谈三件重要的事情，第一…。现在，我们可以转移到…”。38.使用重复和总结：用以强化信息。39.语言：使用简洁、易于理解的表述，避免用术语，否则对术语给予解释。40.利用视觉方式传递信息：图表、模型、书面资料和指示标志。41.检查患者对信息的理解程度：例如：通过询问患者，让他们用自己的话复述一遍，必要时加以澄清。（三）取得共识：结合患者的看法目标：提供解释和计划，涉及到患者的角度看问题；发现患者的想法和感受，以此来提供信息；鼓励相互之间的交流，而不是单向地传输信息。42.针对患者的病情进行解释：需先引出患者的想法、考虑和期望。43.提供机会并鼓励患者参与：发问，力求澄清或表示怀疑；做出适当响应。44.使用言语和非语言的线索：例如：借助有关信息或提问、忧伤表现来获知患者的需要。45.明确患者的信仰、反应和感受：再次给出信息，使用术语；在必要时给予认可及处理。（四）临床计划：共同决策目标：让患者了解临床决策过程并参与其中；要达到这样的水平，促使患者充分认同其诊疗计划、临床决策。46.分享自己的想法：观念、思维步骤和两难的选择。47.患者参与：利用建议而不是指令使患者参与其中。48.鼓励患者参与：得知他们的想法、观念、建议和偏好。49.协商：商定一个双方均可接受的临床计划。50.提供选择：鼓励患者作出他们希望的选择和决定。51.与患者核实：是否接受该计划，关注的问题是否得到解决。Ⅴ结束应诊52.总结：简要小结本部分内容并阐明诊疗计划。53.达成协议：医生和患者共同商定下一步诊疗计划。54.安全问题：讨论可能的意外后果，如果计划没有得到实现该如何应对，何时及如何寻求帮助。55.最终审核：核实患者是否同意并满意该诊疗计划，询问是否需要哪些修改、疑问或其他需要讨论的条款。（注：本工具由英国S.Kurtz教授等人研制。可通过本表所列的观察指标训练、评价学生接诊和与病人交流的技能，原文见首都医科大学网站。）