急性心肌梗塞的护

急性心肌梗塞的护理及健康教育心梗的概念►心肌梗塞是冠心病的严重类型。它的主要病理变化是在冠状动脉粥样硬化、狭窄的基础上，由于血栓形成、冠状动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，部分动脉管腔发生急性闭塞，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血而坏死。临床上表现为持久胸骨后剧烈疼痛、左心功能不全、休克、心律失常、进行性心电图的特征性改变、血清酶的增高等。临床表现►一、梗塞先兆►二、症状►二、体征一、梗塞先兆►多数病人于发病前数日可有前驱症状►原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。►突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。►心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。二、症状►A胸骨后疼痛►B休克►C心律失常►D心力衰竭►E全身症状A胸骨后疼痛►最突出的症状►（一）诱因►（二）部位►（三）性质►（四）持续时间及其缓解►少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。（一）诱因►无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）（二）部位►典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。部位图示（三）性质►多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。（四）持续时间及其缓解►程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天B休克►20％病人，数小时至1周内发生。►主要原因有：►1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；►2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；►3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足C心律失常►75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。D心力衰竭►梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。E全身症状►有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现。（三）心电图►（一）特征性改变►（二）动态性改变►（三）判断部位和范围（1）特征性改变►1．病理性Q波面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。►2．ST段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。►3．T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。►4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。（2）动态性改变►1．超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。►2．急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。►3．亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。►4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。（3）判断部位和范围►可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。（四）血清酶►肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小时开始升高，24小时高峰。2－3日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。►异构酶CPK－MB更具有特异性敏感性。►谷草转氨酶（AST，GOT）6－12小时开始升高，20－48小时高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，►乳酸脱氢酶8－10小时开始上升，约持续8－14日方恢复正常。诊断►典型的临床表现►特征性心电图改变►血清酶的升高►年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链Ⅰ的测定，放射性核素心肌扫描。治疗►原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。►一、监护和一般治疗►二、对症处理►三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围►四、并发症的处理►五、恢复期处理一、监护和一般治疗►（一）监护急性心肌梗塞发病后24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。►（二）休息►（三）吸氧间断或持续通过鼻导管面罩给氧。►（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。二、对症处理►（一）解除疼痛►（二）控制休克►（三）消除心律失常►（四）治疗心力衰竭（一）解除疼痛►度冷丁或吗啡,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品►心动过速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用吗啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。（二）控制休克►监测中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压，给予针对性治疗。►1．补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用5－10％葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。►2．应用升压药多巴胺、间羟胺加入5％葡萄糖液100－250ml中静滴。►3．纠正酸中毒可静滴5％碳酸氢钠100－200ml。►4．肾上腺皮质激素减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。（三）消除心律失常►心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭►严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂。►出现急性肺水肿可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷。►血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（开搏通）与消心痛，洋地黄类药物。因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，右心室梗塞病人应慎用利尿剂。三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围►减少心肌需氧，增加心肌供氧，►（一）溶血栓治疗►（二）抗凝疗法►（三）β受体阻滞剂►（四）钙拮抗剂►（五）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）►（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）►（七）激素►（八）其他治疗（一）溶血栓治疗►应用溶酶激活剂溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。（二）抗凝疗法►有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。（三）β受体阻滞剂►能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，可减少再灌注损伤。（四）钙拮抗剂►异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。（五）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）►氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml。可抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）►用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。（七）激素►早期使用激素有保护心肌作用。因皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗塞范围。►但皮质激素有抑制炎症细胞吞噬，干扰疤痕组织形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜给予激素。（八）其他治疗►如维生素C3－4g，辅酶A50－100单位，细胞色素C30mg，维生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为一疗程。四、恢复期处理►长期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得（Ticlid），抗血小板聚集，预防再梗塞。避免过重体力劳动或情绪紧张。护理►1心理护理►2吸氧►3卧床休息►4饮食►5保持二便通畅►6疼痛护理►7心电监护►8溶栓护理►9健康教育1心理护理►患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的情绪反应。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快、稳定病人情绪，主动关心病人起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。2吸氧►急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致坏死，所以吸氧十分关键。一般早期给予高流量吸氧（4～6L/min）,持续72h后改为低流量吸氧，持续一周。如出现并发症，特别是急性左心衰，应延长吸氧时间，提高吸氧流量，症状缓解后改为间断低流量吸氧。3卧床休息►发病后一周内应绝对卧床体息。保持安静舒适的环境，谢绝探访人员，床上活动减少到最低程度。病员洗脸、喂饭、翻身、大小便等由医护人员协助进行。护理操作和治疗要做到有计划、有准备，避免影响病员休息。第2周可下床在床边活动。第3～5周，如病情稳定，可离病室活动及散步。对有并发症者，卧床时间应适当延长。4饮食►发病后4～6h应禁食，以后两天内宜进流质饮食，2天后改为软食，少量多餐，以高能量、高维生素、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，避免刺激性食物及过饱饮食。►5保持二便通畅5保持二便通畅►患者卧床不习惯用便盆，易产生便秘及排尿困难，鼓励病人多吃水果和疏菜，必要时应用缓解剂，以防排便用力过猛加重心脏负担，出现排尿困难。可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部，促进病人排尿。6疼痛护理►心肌梗塞的患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗塞面积扩大，因此，需要迅速的给予有效的止痛剂。遵医嘱给予吗啡，硝酸甘油等药物镇痛时，应注意随时观察病人疼痛的变化情况，专人守护。7心电监护►心肌梗塞病人确诊后应立即进人监护病房，进行心电监护。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。►①心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在24h之内，以室性心律失常最多见。连续的心电监测可及时发现可能作为心室为颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时予以纠治。护士应正确识别各种心律失常的发生。7心电监护►②心力衰竭：多发现心肌梗塞时的最初几天，以左心衰竭为主。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。►③血压监测：如果收缩压低于90mmHg应结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。8溶栓护理►早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围，改善左心室功能显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率，已成为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一。►溶栓治疗最常见的并发症为出血，应注意观察皮肤粘膜有无出血倾向及呕血、便血征象。►注意有无药物的不良反应或过敏反应。8溶栓护理►观察胸痛的性质、持续时间，意识、语言状态及肢体治疗情况等，判定溶栓效果，发现异常时处理。►溶栓可发生再灌注性心律失常，以溶栓治疗后4h发生率最高，因此，溶栓治疗时应持续心电监护严密观察各种心律失常及生命体征变化，备好各种抢救药品如利多卡因、阿托品等及抢救器械。9健康教育►1急性期健康教育►2缓解期健康教育►3饮食及药物指导►4出院指导1急性期健康教育►鼓励乐观向上的生活态度，消除病人恐惧、忧虑、沮丧的心理反应。给病人讲解心肌梗死此疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心。加强床旁巡视，给予心理支持，对患者及家属进行疏导工作，教会患者情绪调节和控制的科学方法，提高心理反应能力。避免受凉、感冒。保特病室空气流通。保持大小便通畅，根据排便习惯定时给予便器，以形成条件反射。无糖尿病者每日冲服2-3次蜂蜜，同时按摩腹部增加腹压及肠蠕动，促进徘便。饮食应为流质，应选少量菜水、米汤、果汁，避免饮牛奶、豆浆、浓茶、咖啡。保持病房安静。2缓解期健康教育►避免血栓形成，限制探视人员时间。指导患者采用循序渐进的方法增加活动量。先让患者在醒时每小时深呼吸和伸屈两足几次进行上下肢的被动和主动运动；再由床上坐起，逐渐到坐在床边或椅子上，每次20分钟每天3～5次．根据病情，1周以后在床边、室内走动，在床边洗漱，再到室边走廓走动，到卫生间洗漱、入厕。告知患者生活行为方式、饮食习惯是影响心肌梗死发生、发展、转归的重要因素之一，高血压高血脂、吸烟、肥胖是心肌梗死的四大因素。饮食宜不产气的半流质，如粥、麦片、鱼类