静脉治疗新进展

观念改变专业发展安全管理观念改变专业发展安全管理•2012年输液报告全国输液达到130亿瓶袋，人均10瓶•输液配置数量英国45%澳大利亚63%美国76%中国90%+•卫计委发布-合理用药十大核心信息卫计委建议合理用药要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则•卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范–（国卫通〔2013〕6号）2013-11-14发布；2014-05-01实施仅仅简单执行医嘱按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等穿刺部位的评估3患者因素的评估2治疗方案的评估1被动治疗主动选择•治疗方式•输液工具观念改变•医护人员资质–界定静脉治疗人员资质•患者安全–患者教育•取得知情同意•学会操作中配合动作•了解维护知识•识别并发症•紧急情况的应对•生活适应性观念改变专业发展安全管理血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展静脉留置针MidlinaHickmanPortPowerPiccCVCPicc18世纪-20世纪40年代50年代70年代80年代2005年短期导管(导管置入时间6周)长期导管（导管置入时间6周)外周静脉留置针植入式输液港中长导管非隧道式中心静脉导管PICC隧道式中心静脉导管•正确的输液工具意味着成功的开始–治疗全程中最为有效的输注通路–保证所有治疗方案的需求–满足所有通路的要求–最少的侵入性治疗–保护外周静脉–满足风险/利益的评估•能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物•严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药物•长春碱•长春新碱•盐酸阿霉素其它肠外输注药物•钙制剂•显影剂•钾制剂•多巴胺•硝化钠制剂•10，20，50%的葡萄糖制剂•渗透压–描述溶液中颗粒的数量–渗透压影响血管壁细胞水分子的移动–等渗：240-340mOsm/L•如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液•不会造成细胞壁水分子的移动•低渗溶液（240mOsm/L）–如0.45%氯化钠溶液–使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物•高渗溶液（340mOsm/L）–如10%葡萄糖–吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物低渗等渗高渗•渗透压越高，静脉刺激越大–高度危险600mOsm/L•研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎–中度危险400-600mOsm/L–低度危险400mOsm/L•药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物渗透压20%甘露醇1098TPN14005%碳酸氢钠119050%葡萄糖25265-FU650长春新碱610临床常用药物的渗透压PICC导管类型根据管径的大小1.9Fr3Fr4Fr5Fr6Fr根据管腔的多少单腔导管双腔导管多腔导管根据前端开口方式前端开口式三向瓣膜式按材质硅胶导管聚氨酯导管耐高压导管ConventionalPICCsPowerPICCs22CT-PICC耐高压导管74%硅胶导管26%2012年全美耐高压导管临床应用数量1,666,480条•聚氨酯材料•适用于CT造影剂注射–无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的疼痛–CT造影剂：200-300psi•普通硅胶导管：25psi•普通硅胶导管爆管极限：100psi•耐高压型PICC：300psi•手背及前臂静脉1-95ml/min•肘部及上臂静脉100-300ml/min•锁骨下静脉1000-1500ml/min•上腔静脉2000-2500ml/min6.2.2在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管血管通路工具的进展静脉治疗技术的发展传统PICC塞丁格技术改良塞丁格技术（MST）超声引导下MST盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准，穿刺成功率高，并发症少盲穿，进一步提高了置管成功率•超声引导+MST当CVC进入心房EKG上P波发生改变P波增大作为导管末端进入右心房特征EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置第一张可供临床应用心电图188519031929194919741997第一张X-ray照片通过X-ray定位中心静脉导管金标准也会存在误差耗费耗时孕妇禁忌非即时结果放射危害磁导航定位PICC导管尖端–由两个重要部分组成：注射座＋导管–输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中–临床治疗中最常使用静脉输液港HuberneedleChamberCatheterSeptumSkinHuberneedleChamberCatheterSeptumSkin•经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内•抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液•冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器•最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml•PORT:针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁持续输液时无损伤针应每7天更换一次•在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT每4周维护一次6.7.1输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换6.7.2用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换6.7.4外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换观念改变专业发展安全管理导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护37•在美国：•CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心导管天）；•估计有10万～40万例导管相关性血流感染•一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；38•CRBSI后果导致：–住院天数增加;7~24天–死亡率增加：增加3～4倍–增加治疗费用：大约$40000/生还者•显著增加医院支出；•显著增加住院时间；•显著增加患者病死率；391中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2医院内细菌定植于患者机体；3导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6输液系统污染;7穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；8静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管7.3导管相关性静脉血栓形成7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护安全管理职业防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护•加强多学科合作•广泛宣传静脉治疗的新理念•建立分层次静脉治疗护理培训•开展多中心研究请提宝贵意见