第23章--自身免疫性疾病及其免疫检测

第一章血液标本采集与处理临床免疫学检验技术第二十三章自身免疫性疾病及其免疫检测仲人前目录第一节常见自身免疫性疾病简介第二节常用自身抗体检验项目及临床意义第三节自身抗体检测的常用方法及检测流程第四节自身免疫性疾病相关的其它检验项目及其临床意义第一节常见自身免疫性疾病简介重点提示自身免疫性疾病概念自身免疫性疾病分类常见自身免疫性疾病举例自身免疫性疾病概念：自身免疫性疾病(autoimmunedisease,AID)是指在某些情况下，自身耐受遭到破坏，机体免疫系统对自身成份发生免疫应答，产生针对自身成份的自身抗体和/或致敏T淋巴细胞，引起的疾病。注：autoimmunity≠autoimmunedisease自身免疫性疾病分类根据组织器官损伤情况可分为：器官特异性AID非器官特异性AID自身免疫性疾病分类类别病名自身抗原器官特异性慢性甲状腺炎Grave病Addison病青少年型胰岛素依赖型糖尿病萎缩性胃炎溃疡性结肠炎原发性胆汁性肝硬化重症肌无力多发性硬化症自身免疫性溶血性贫血特发性血小板减少性紫瘢甲状腺球蛋白、微粒体甲状腺细胞表面TSH受体肾上腺皮质细胞胰岛细胞胃壁细胞结肠上皮细胞胆小管细胞、线粒体乙酰胆碱受体髓鞘碱性蛋白红细胞血小板非器官特异性类风湿性关节炎干燥综合征系统性红斑狼疮系统性硬化症混合性结缔组织病变性IgG、类风湿相关的核抗原细胞核（SS-A、SS-B）、唾液腺管胞核成份（DNA、DNP、SNP、Sm）胞核成份（拓扑异构酶Ⅰ、着丝粒蛋白B）胞浆成份（线粒体、微粒体）红细胞、血小板细胞核（RNP）表23-1常见自身免疫性疾病举例1.自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)特点：①红细胞寿命缩短。②出现抗红细胞自身抗体：抗人球蛋白试验(coombstest)阳性①温抗体：37℃与红细胞结合，可引起AIHA；②冷凝集素：低温时能与红细胞结合，引起冷凝集素综合征；③Donath-Laidsteiner抗体：低温结合补体，37℃时，激活补体，导致溶血，出现阵发性冷性血红蛋白尿症。常见自身免疫性疾病举例2.免疫性血小板减少性紫癜(immunologicthrombocytopenicpurpura,ITP)血清中存在抗血小板抗体，可致血小板寿命缩短。根据病因和临床表现可分为特发性ITP和继发性ITP。3.重症肌无力(myastheniagravis,MG)存在神经肌肉接头乙酰胆碱受体自身抗体。肌细胞对乙酰胆碱反应性降低，引起骨骼肌运动无力。常见自身免疫性疾病举例4.毒性弥漫性甲状腺肿(Gravesdisease)血清中有抗促甲状腺激素受体（TSHR）抗体。刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功能亢进。5.抗肾小球基底膜肾炎（anti-glomerularbasementmembranenephritis，anti-GBMnephritis）大部分为肺出血肾炎综合症(Goodpasture综合症)；可检测到抗肾小球基底膜Ⅳ型胶原抗体。常见自身免疫性疾病举例6.系统性红斑狼疮（systemiclupuserythromatosus，SLE）一种累及多器官、多系统的小血管及结缔组织疾病，可产生多种自身抗体，具体如下：表22-3自身抗体发生率抗dsDNA抗体60%~90%抗ssDNA抗体70%~95%抗组蛋白抗体30%~70%抗Sm抗体10%~30%抗SSA抗体20%~60%抗SSB抗体10%~20%抗核糖体P蛋白抗体（rib）10%PCNA3%-5%抗红细胞抗体10%~65%抗磷脂抗体10%~15%抗血小板抗体75%~80%常见自身免疫性疾病举例7.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）手脚小关节向心性对称发病；病程长者常出现关节畸形；可产生类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体等多种自身抗体自身抗体发生率IgM-RF80%抗CCP抗体50%~80%抗ssDNA抗体8%抗角蛋白抗体36%~59%抗组蛋白抗体15%~50%（应改为少见）表23-4类风湿性关节炎常见的自身抗体表23-4RA常见的自身抗体常见自身免疫性疾病举例8.干燥综合征（Sjögrensyndrome,SS）分泌腺体功能异常导致皮肤和黏膜的干燥；泪腺与唾液腺最常被侵犯，从而产生眼干与口干；抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体常为阳性。自身抗体发生率抗SSA抗体40%~95%抗SSB抗体40%~95%RF60%~80%抗ssDNA抗体13%表23-5原发性干燥综合征常见的自身抗体常见自身免疫性疾病举例9.多发性肌炎及皮肌炎多发性肌炎（polymyositis,PM）以损害肌肉为主要表现；皮肌炎（dermatomyositis,DM）PM同时有皮肤损害，则称为DM。PM及DM患者有多种自身抗体，其中Jo-1、Mi主要见于PM，Ku多见于PM与硬皮病的重叠。10.硬化症（scleroderma，Scl）局限性硬化症：病变仅累及皮肤而不伴有内脏损害，其特异性抗体为抗着丝点抗体；系统性硬化症：病变累及内脏器官，其特异性抗体为抗Scl-70抗体。常见自身免疫性疾病举例10.硬化症（scleroderma，Scl）局限性硬化症：病变仅累及皮肤而不伴有内脏损害，其特异性抗体为抗着丝点抗体；系统性硬化症：病变累及内脏器官，其特异性抗体为抗Scl-70抗体。11.I型糖尿病（T1DM）T细胞介导的胰岛细胞损伤；患者血液中常出现多种相关的自身抗体。常见自身免疫性疾病举例12.自身免疫性肝病原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,PBC）以肝内中小胆管损伤为主，实验室常检测到碱性磷酸酶升高和抗线粒体抗体或其M2亚型阳性。自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）是一种不明原因的慢性肝脏炎症损伤，由于治疗方法不同，须与病毒性肝炎等其他肝炎相鉴别，血清可检测到多种自身抗体阳性。自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）以肝内大胆管或肝外胆管损伤为主，实验室缺乏特异性的自身抗体，血清中有时会出现不典型的抗中性粒细胞胞浆抗体。第二节常用自身抗体检验项目及临床意义一、抗核抗体的检测及临床意义抗核抗体概念：抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)是一组将自身各种细胞核成份作为靶抗原的自身抗体总称。ANA主要是IgG、也有IgM、IgA和IgD，无器官和种属特异性。ANA主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。ANA检测方法：间接免疫荧光法(indirectimmunofluorescence,IIF)常用HEp-2细胞与灵长类肝组织冰冻切片作为检测基质图23-1IIF原理ANA临床意义SLE的最佳筛查项目：未经治疗的SLE95%以上都有ANA，且滴度较高,该抗体阴性对排除SLE的阴性预测值较高；在其它AID中也可出现，但滴度较低，见表23-6。疾病ANA阳性率SLE（未治疗）95%MCTD95%~100%RA20%~30%SS60%~70%系统性硬化80%~90%PM/DM30%自身免疫性肝病10%~15%表23-6常见自身免疫性疾病的ANA阳性检出率常见ANA荧光图形及临床意义核均质(homogeneous,H)：图23-2核均质型临床意义：主要是抗dsDNA、ssDNA、核小体、抗组蛋白抗体；高滴度主要见于SLE患者；低滴度可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。常见ANA荧光图形及临床意义核颗粒型(speckled,S)：图23-3核颗粒型临床意义：抗核糖体核蛋白抗体，如抗U-nRNP、Sm、SSA/Ro、SSB/La等抗体。高滴度常见于MCTD，也见于SLE、硬化症、SS等AID。常见ANA荧光图形及临床意义核膜型(membranous,M)：图23-4核膜型临床意义：主要是抗板层素（A、B、C）、核孔复合体（gp210、P62、Tpr）与内膜（LAP1、LAP2、LBR、MAN1）抗体；高滴度核膜型主要见于原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者。常见ANA荧光图形及临床意义核仁型(nucheolar,N)：图23-5核仁型临床意义：抗核仁特异的低分子量RNA抗体，如抗RNA多聚酶I、原纤维蛋白（U3RNP）、PM-Scl及Scl-70抗体；高滴度对诊断硬皮病具有一定特异性，偶尔也出现于SLE。临床意义抗dsDNA抗体是SLE患者的特征性标志抗体，是SLE的重要诊断标准之一；抗dsDNA抗体滴度与疾病活动程度相关；抗体滴度的动态测定可监控治疗。图23-6抗dsDNA抗体阳性图二、抗双链DNA抗体的检测及其临床意义检测方法：IIF——特异性最好，敏感性差放免法——敏感性最好，特异性差ELISA——敏感性好，可定量，特异性差免疫印迹三、抗核小体抗体的检测及其临床意义检测方法：ELISA、免疫印迹法临床意义：对SLE的诊断特异性可达95%；与SLE病情活动有关；联合检测抗dsDNA和AnuA可提高SLE检出率。四、抗可提取核抗原抗体谱的检测及其临床意义可提取核抗原(extractablenuclearantigens，ENA)：为酸性蛋白抗原，是由许多小分子RNA与各自对应的特定蛋白质组成的核糖核蛋白颗粒，该组成使其各自的抗原性得以增强，分子中不含DNA。ENA抗原主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70等。抗ENA抗体检测方法：主要采用免疫印迹法：图23-7免疫印迹检测抗ENA抗体原理抗ENA抗体临床意义：Sm：SLE特征性标志抗体snRNP：混合结缔组织病SSA(Ro)、SSB(La)：干燥综合征Scl-70：系统性硬皮病Jo-1：肌炎/皮肌炎合并肺间质炎症组蛋白：药物诱导狼疮核糖体P蛋白：SLE特征性抗体抗增殖性细胞核抗原(PCNA)抗体：SLE特异性抗体，但阳性率仅为3%。图23-8抗ENA抗体阳性示意图五、血管炎相关的自身抗体检测及其临床意义（一）抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)（二）抗内皮细胞抗体(anti-endothelialcellantibodier,AECA)ANCA:胞质型（cANCA）：靶抗原主要是蛋白酶3(proteinase3,PR3),为中性粒细胞嗜天青颗粒主要成份；还可能为杀菌性/通透性增强蛋白(bactericidal/permeability-increasingprotein,BPI)及其他未知抗原，极少数情况下也可能为髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）；核周型（pANCA）：靶抗原主要为MPO,系中性粒细胞嗜天青颗粒的另一主要成份；还可能为BPI、人类白细胞弹性蛋白酶(humanleukocyteelastase,HLE)、乳铁蛋白(lactoferrin,LF)、组织蛋白酶G(cathepsinG,CG)等。ANCA检测方法：特异性ANCA检测：ELISA或免疫印迹法总ANCA检测：IIF以酒精或甲醛固定中性粒细胞于载玻片上作为抗原。图23-9pANCA阳性图23-10cANCA阳性ANCA临床意义原发性小血管炎特异性标志PR3-ANCA：韦格纳肉芽肿MPO-ANCA：显微镜下多动脉炎、新月形肾小球肾炎、结节性多动脉炎非MPO-pANCA：溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎滴度与病情有关AECA检测方法：主要采用IIF，一般以人脐静脉内皮细胞作为检测基质，也可采用RIA、ELISA、免疫印迹法、免疫沉淀实验进行检查。图23-11IIF法检测AECA阳性示意图AECA临床意义：AECA阳性主要见于以下疾病：原发性血管炎，如WG、显微镜下多动脉炎（MPA）、Churg-Strauss综合征（CSS）、特发性视网膜血管炎、白塞病（BD）、Takayasu动脉炎（TA）、巨细胞动脉炎（GCA）和Henoch-Shoenleinpurpura(HSP)；继发于全身性AID的血管炎（SLE、RA、APS、SSc、