中枢神经系统重症

中枢神经系统重症•神经危重症应关注什么？•神经危重症的血压、颅内压、脑灌注压调控•神经危重症的液体管理ViNICONTs•Vitalsigns•Neurologicalstatus•Infection•Circulation•Otherorgan•Nutrition•Test•SkinVitalsigns•生命体征：呼吸、心率、血压、氧饱和度。呼吸20次/分，PCO232mmHg；心率90次/分；血压MAP≥80mmHg;SepticshockMAP≥65mmHg；SAH,MAP110mmHg;ICH,SBP180mmHg；氧饱和度维护在90%以上•对生命体征的每一变化均要十分重视，弄清原因，并及时处理。•呼吸节律的改变:CCACA•呼吸节律的改变:Neurologicalstatus意识状态：GCS一、眼部检查--瞳孔瞳孔扩大、无反应–III颅神经受压–交感兴奋药物(可卡因)–抗胆碱能药物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征–下丘脑/间脑损害–交感神经受损–鸦片,拟胆碱能药物–代谢性脑病•瞳孔中等大小无反应–中脑–(Edinger-Westphal)•小瞳孔，无反应或迟钝–桥脑,胆碱能药物中毒查体—神经系统检查•眼部检查:软硬、眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害查体—神经系统检查一、眼部检查--眼球运动除外颈椎骨折查体—神经系统检查•眼底：水肿、出血、渗出•眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体—神经系统检查•二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫•瘫痪：眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床、足外旋、屈双膝双足立于床面、腱反射、肌张力、病理反射是否对称查体—神经系统检查三、反射--脑干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。3．眼头反射：阳性提示间脑损害；4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损；5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；8.眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害•四、反射深浅反射、病理反射•五、感觉：肢体运动、痛苦表情•六、脑膜刺激征辅助检查•脑电图、诱发电位、TCD•腰穿•CT或磁共振•对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。•GCS，NIHSS，ICH以中低幅的β活动为背景，各区见散在低幅的θ波及δ波氟马西尼清醒大量安定Switch:STOPRate:11.4HzLeft:Click90dBnHLAlternatingRight:Noise60dBnHL1234IIIIVIV0.1uV1msCz-A20.1uV1msCz-A20.1uV1msCz-A10.1uV1msCz-A1Average:Off10.0N:102410.0R:10.0Set:110.010.010.0TRC1:10.0Lat1:Lat2:Diff:10.0Amp1:Amp2:Diff:10.010.010.010.010.010.010.0LEFTABRMEASUREMENTSLatmsILatmsIIILatmsVPPAmpuVAMPIPPAmpuVAMPV1.1:I1.541.1:III1.1:V5.461.1:II'1.1:VV'2.1:I2.1:III2.1:V2.1:II'2.1:VV'LatDiffmsI-IIILatDiffmsIII-VLatDiffmsI-V1.1:I|1.1:III1.1:III|1.1:V1.1:I|1.1:V3.922.1:I|2.1:III2.1:III|2.1:V2.1:I|2.1:VPPAmpRatioLT.I/VPPAmpRatioRT.I/V1.1:II'|1.1:VV'4.1:II'|4.1:VV'RIGHTABRMEASUREMENTSLatmsILatmsIIILatmsVPPAmpuVAMPIPPAmpuVAMPV3.1:I3.1:III3.1:V3.1:II'3.1:VV'4.1:I1.524.1:III3.744.1:V5.384.1:II'4.1:VV'LatDiffmsI-IIILatDiffmsIII-VLatDiffmsI-V3.1:I|3.1:III3.1:III|3.1:V3.1:I|3.1:V4.1:I|4.1:III2.224.1:III|4.1:V1.644.1:I|4.1:V3.861Ch,BAEPUsingSets#218:00:545-7C/S20-50uVθ双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉•邓某，女，61岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。双侧病理征阳性。•18：00会诊：右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。头颅CT示左侧放射冠有低信号。•定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注视瘫痪对侧（病侧）；头颅CT示左侧放射冠有低信号。•左侧大脑中动脉闭塞？•次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信号差。脑干病变•四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。•后循环梗塞：癫痫起病不少见。•半球病变：失语，大脑中动脉：下肢重于上肢。•双眼注视瘫痪肢体：脑干•双眼注视病灶（瘫肢对侧）：半球Infection•超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染•卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%•NICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%•肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内肺炎与30天死亡率Neurology.2003;60(4):620-625p0.001N=14293肺炎与花费Neurology.2007;68(22):1938-1943.•时刻注意有无SIRS和感染。•肺部、尿道（尿液性状）、鼻窦、导管、消化道。•一旦确定应尽快用药，Sepsis当作溶栓一样尽快处理SepticshockSeveresepsisSirsinfection1小时内早期处理Circulation•心功能，出入量，CVP，电解质，酸碱平衡。敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10%时才能表现出来，体位性低血压20-30%动态评估更为可靠血容量的管理•患者卓XX，女，29岁，已婚，因“全身浮肿1月余”于2009-11-3010:00入院，因“突发四肢抽搐伴意识不清12小时”于2009-12-17，04:50转入神经内科。•诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾病综合征急性肾功能衰竭多浆膜腔积液（心包、腹腔、胸腔）狼疮性血液系统性损害狼疮性心脏损害心功能IV级•神经科诊断：狼疮性脑病•第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭，纤支镜下吸出大量粉红色泡沫痰，床边胸片示两肺肺水肿。•给予吸痰、增大PEEP，西地兰强心，硝普纳扩血管、速尿利尿、吗啡等治疗后病情仍有波动。•于2009-12-19行PICCO监测。PICCO循环监测下的治疗•患者行PICCO监测后测CVP11mmHg，BP122/77mmHg，CI4.5，GEDI790，ELWI22.6，分析病情，考虑患者虽然CVP和BP均正常，但CI、GEDI正常而ELWI明显增高，说明患者心肌收缩力及前负荷正常，但存在肺水过多。•第二日CVP14mmHg，BP162/97mmHg，CI4.3，GEDI766，ELWI19.9，说明仍然存在肺水过多，当时PVPI值为4.0，略有增高，提示肺水过多的原因中静水压和渗透性增高两方面的因素都有参与。•结合当时患者全身水肿明显，低蛋白血症严重，于第三日开始CRRT治疗。治疗过程中患者CVP波动于9-11之间，BP波动于151-169/94-106之间，CI波动在2.65-2.8之间，GEDI波动在650-719之间，ELWI波动在6.5-13.8之间。22小时后CRRT结束，共超滤17925ml液体，患者水肿明显消退。•当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转，CVP5，BP168/109，CI4.3，GEDI1092，ELWI7.8，PVPI2.2。分析PICCO各指标，提示患者心肌收缩力、前负荷均正常，肺水肿也明显好转。•之后持续予PICCO监测，各项指标均未见明显变化。•患者病情渐趋稳定，于第8日停用呼吸机，第9日拔除气管插管并停用PICCO监测。05101520253035404550营养风险呼吸内科普通外科神经内科肾脏内科消化内科胸外科合计神经内科住院患者营养风险发生率36.3%蒋朱明等中国临床营养杂志2008；335-337Nutrition•ACCEPT,加拿大随机多中心研究•采用有循证依据的流程作营养支持•14家医院,462名患者CMAJ•JAN.20,2004;170(2)0510152025303540病死率住院天数住ICU天数对照组干预组P=0.05P=0.006P=0.65LossofGutEpithelialIntegrityINTESTINALEPITHELIUMSIRSBacteriaDISTALORGANINJURY(Lung,Kidneys)viathoracicductUnderlyingPathophysiologyofCriticalIllnessIntensiveCareMed(2005)31:12–23•夏某,男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入消化科。•自20岁起吞咽困难，与体位有明显关系。•11月27日行胃镜检查，术中出现呕吐，随后意识障碍、四肢紫绀、呼吸心跳骤停，抢救成功后出现癫痫持续状态，左侧肢体瘫痪，转入神经内科。•经治疗12月1日清醒，但左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。1.多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰）2.分水岭脑梗塞3.缺血缺氧性脑病4.继发性癫痫癫痫持续状态5.肺部感染6.贲门失弛缓症7.冠心病急性前间壁心肌梗塞心律失常心源性休克8.低蛋白血症9.贫血10.肠道菌群失调11.电解质紊乱12.急性肾功能衰竭13.双侧胸腔积液、腹腔积液14.重度营养不良•是否需要营养支持？•何时开始营养支持？•营养支持的途径？•营养制剂的选择、热卡，计划？•调整•终止Otherorgan•肝、肾功能、血液。•有的患者肌酐、血小板在正常范围，但变化趋势很重要。•江某，男，25岁，因发热8天，精神异常1天于2010-4-13入院。•体温36.8℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压92/56mmHg•淡漠，少言寡语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，颈软，四肢肌肉形态无异常，无不自主运动，双侧病理征未引出，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)CSF清，压力170mmH2O,•青年，男性，发热起病，精神异常•查：少言寡语，余NS（-）•EEG：中度异常•头颅CT(-)•CSF:细胞数110/ul，单核70%，糖略低，细胞学淋巴细胞反应•病毒性脑炎首先考虑•4月14日8:30左右出现气促、呼吸困难，言语无力。查体：