糖尿病酮症酸中毒(DKA)应急预案

-1-糖尿病酮症酸中毒（DKA）应急预案制定日期制定页数2[病因]1型糖尿病病人在发生感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生糖尿病酮症酸中毒(DiabetesketoneacidosisDKA)。DKA是糖尿病的危急并发症，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。新诊的1型糖尿病病人以DKA发病者，常可伴有呼吸道感染、恶心、呕吐、腹痛等症状，容易被误诊为肺炎、哮喘、急腹症等，应注意鉴别。对于有不明原因的酸中毒、昏迷应该首先了解有无糖尿病病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无糖尿病和DKA。[临床表现]临床表现包括高血糖和酮症酸中毒的症状。患儿持续多饮、多尿，并出现夜尿、体重减轻，虚弱、嗜睡、恶心、呕吐、神志改变。神志可能从没有改变到严重的昏迷。神志改变与实验室指标（高血糖或酸中毒）之间不一定有相关性。面色潮红，口唇樱红色，呼吸呈现慢而深的Kussmol’s呼吸，呼出的气体有酮味（烂苹果味）。患儿的脱水多在5%以上，重者眼窝下陷，部分病人伴休克。如糖尿病患者出现上述症状，并且实验室检查显示大量的尿糖(55mmol/L)、尿酮、高血糖症(11mmol/L)、血气分析PH73，二氧化碳15mmol/L可以诊断。但应注意个别病人血糖不高。[DKA的治疗]1、补液治疗：开放第一静脉通道，输注生理盐水20ml/kg，30分钟内输入。若外周循环不良可以重复。继之，每小时生理盐水（或半张盐水）10ml/kg的速度输注，1-2小时后减为5ml/kg每小时。监测脉率、呼吸、血压，检测每次尿的尿糖和酮体，精确记录出入量。严重DKA病人需要心电图监测。静脉过快地补充张力性液体可加重脑水肿进程，一般纠正脱水应较其它原因导致的脱水缓慢。液体计算法:需要量=累计丢失量+维持量。累计丢失量=估计脱水量体重（Kg），如中度脱水补液按80-100ml/Kg计算。累计丢失的半量在补液开始后的8-10小时输入，余量在随后的16-24小时输入。维持量按1200-1500/m2计算，使用1/3张力液体。-2-输入液体按照先快后慢，先浓后淡的原则进行。2、钾的补充：DKA时体内含钾总量不足，但是化验时血钾可以降低、正常或升高。补液之前如没有血钾数据，输入含钾液之前先用心电图监测。若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体。膀胱有尿后（一般第二部液体），将氯化钾与半张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为口服氯化钾1-3g/日，1周左右。3、胰岛素应用：对有休克的患儿，只有盐/钾补液开始后，休克逐渐恢复后胰岛素才可应用。使用第二静脉通道输注胰岛素，初始剂量为01U/Kg.h，输液泵输入。当血糖下降至12–15mmol/L时改换为2-5%糖盐水输注，使血糖维持在8–12mmol/L之间。若血糖再次升高至15mmol/L以```````````````````````````````````````````````````````````上时，胰岛素的输入量增加25%。如血糖下降至8mmol/L以下或血糖下降速度过快，将糖的输入浓度增加10%或更多，同时加盐水。临床状况稳定后可口服液体治疗，并逐渐减少静脉输液。能进食后改为皮下胰岛素注射。或血糖下降至11mmol/L以下，酮体消失时停用静脉注射胰岛素，在停止滴注胰岛素前半小时一般皮下注射RI0.25u/Kg一次。监测：每小时血糖仪测血糖一次，每2到4小时测静脉血糖一次，两者进行交叉对比。每2-4小时重复一次电介质、尿糖、血糖，血气分析，直至酸中毒恢复。钠与渗透压：假若血清渗透压每小时下降3mOsm/kg，表明有脑水肿的危险。血清钠的下降可作为发生脑水肿的实验室指标。若最初的血清钠150mmol/l，宜放慢补液的速度，于48小时以上纠正脱水。4、硷性液的使用：碳酸氢盐治疗可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险。只有当PH7.1，病情严重，休克持续不好转，心脏收缩力下降时才考虑使用。禁止使用乳酸钠。如果使用碳酸氢盐（NaHCO3）需按1-2mmol/Kg的量或5%NaHCO3以1.6-3.2ml/Kg，以蒸馏水稀释为1.4%的浓度60分钟以上缓慢地输入。脑水肿：约有04%-1%的DKA儿童死于脑水肿，常发生在补液治疗的第一个24小时之内，一般状态改善时。症状有头痛、血压升高和心率减慢，神经状态改变：激惹、躁动不安、嗜睡、尿便失禁或特异的神经系统征象，如颅神经瘫痪。重者惊厥、水肿、呼吸停止。需紧急输注甘露醇。补液量4L/m2/24h、过早、过多使用NaHCO3有引起脑水肿的危险。其他补充：可以考虑口服磷酸盐合剂。磷酸盐合剂5岁以下2mltid，5岁以上5mltid。