新生儿肺炎2015年

新生儿感染性肺炎广州市妇女儿童医疗中心新生儿肺炎•新生儿肺炎（neonatalpneumonia）可发生于宫内、分娩过程中，称为产前、产时感染性肺炎；或发生于出生后称为产后感染性肺炎。•病因细菌、病毒、支原体或原虫等•感染途径孕妇经血行感染胎儿；从阴道上行污染羊水致胎儿感染；吸入污染之羊水、胎粪及污染之产道分泌物；上呼吸道感染蔓延至下呼吸道；医源性感染。病因和感染途径---宫内感染胎盘传播孕妇患菌血症、病毒血症可经血行通过胎盘感染胎儿；主要为病毒，细菌、原虫、支原体较少见，近年来梅毒螺旋体感染呈上升趋势•产道逆行感染产道细菌或病毒上行感染羊膜，引起羊膜绒毛膜炎，污染了羊水，胎儿吸入污染的羊水。常见的病原菌有大肠杆菌、B组溶血性链球菌、衣原体和病毒。•分娩过程中感染分娩时胎儿通过产道吸入污染的羊水或母亲宫颈分泌物感染。•常见病原体大肠埃希菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌、B族溶血性链球菌(美国多见)等；病毒、支原体、衣原体。病因和感染途径---分娩过程中感染病因和感染途径---出生后感染•呼吸道途径病原体经飞沫传给新生儿。病原体常为病毒，以呼吸道合胞病毒、流行性感冒病毒、腺病毒多见。•血行感染病原体随血液进入肺而致肺炎，常为败血症的一部分。•医源性途径通过消毒不严的医用器械医务人员手传播。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；克雷伯菌，表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌；真菌。临床表现（一）宫内感染性肺炎•发病较早生后3日内（多在生后12～24小时以内）发病。•临床表现差异大出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，苍白或青紫、呼吸困难。•常缺乏肺部体征肺部体征出现较晚；•多系统受累血行感染者常缺乏肺部体征，多系统受累表现为主。临床表现（二）分娩过程中感染性肺炎•有潜伏期细菌：在生后3～5小时发病；Ⅱ型疱疹病毒：多在生后5～10日；衣原体：生后3～5日出现结合膜炎，3～12周发生肺炎•病程长可达数周或1个月以上。临床表现（三）出生后感染性肺炎•起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。•主要症状呼吸急促、鼻扇、发绀、吐沫、吸气性三凹征、发热或低体温等，少数患儿有咳嗽。•肺部体征早期常不典型，可有呼吸音粗糙或减低，严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿罗音•血行感染者中毒症状重，以黄疸、肝肿大、脾肿大、脑膜炎等多系统受累为主。临床表现（三）出生后感染性肺炎•金黄色葡萄球菌肺炎患儿常并发化脓性脑膜炎、脓气胸，肺脓疡，肺大泡、骨髓炎等。•呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。•早产儿肺炎表现不典型，常表现为呼吸暂停、不吃、不哭、体温不升等辅助检查影像学检查•宫内感染性肺炎双肺弥漫性毛玻璃样、网状等间质性改变。•吸人性肺炎表现为双肺沿支气管分布小片状模糊影、支气管壁增厚影、肺气肿、肋间肺膨出等，少数可见阶段性肺不张、胸腔积液。•细菌感染性肺炎主要为肺泡炎症，表现为肺纹理增粗、边缘模糊、小斑片状密度增高影，病情进展时病灶可融合成片。辅助检查影像学检查•金黄色葡萄球菌肺炎常并发脓气胸、肺大泡。•病毒性肺炎以间质性肺炎为主，表现为支气管、血管周围的纤维条状密度增高影，肺间质呈网状影，可伴有肺气肿。•细菌感染性肺炎主要为肺泡炎症，表现为肺纹理增粗、边缘模糊、小斑片状密度增高影，病情进展时病灶可融合成片。•CT显示早期病变，对于肺部其他疾病的鉴别诊断也有极大的帮助。辅助检查实验室检查---产前感染•周围血细胞出生时WCB可正常，或5×109/L，或20×109/L.部分巨细胞病毒、弓形虫或梅毒螺旋体感染者RBC、PLT计数降低；•脐血IgM200～300mg/L，或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。•病原学生后立即取胃液、血样、气管分泌物等进行涂片查找白细胞与病原；或培养、对流免疫电泳等检测，均有助于病原学诊断。鉴别诊断应与新生儿湿肺、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合征相鉴别。新生儿湿肺•出生时呼吸大多正常约于出生后6h内出现呼吸急促、发绀，一般情况好•气促多在24h内消失•X线检查可见叶间或胸腔积液但积液量不多。第2天以后这些异常所见迅速恢复正常鉴别诊断新生儿肺透明膜病•多见于早产儿•呼吸困难发生在出生后12小时以内，逐渐加重•X线检查可见肺野透亮度减低，支气管充气征鉴别诊断胎粪吸入综合征·多见于足月儿和过期产儿。·羊水被胎粪污染·气管内吸出胎粪·呼吸窘迫症状·X线检查有MAS的特征改变:两肺透亮度增强伴有节段性肺不张，病情严重并发气胸、纵隔气肿治疗•除一般护理外，重点是加强呼吸道管理、供氧、应用抗生素和对症支持疗法等。（一）呼吸道管理•反复吸净口咽、鼻分泌物，保持呼吸道通畅；•雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背有利于痰液排出。治疗（二）供氧•有低氧血症时可根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法供氧；•重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通气治疗，维持动脉血氧分压在6.65～10.7kPa(50～80mmHg)。治疗（三）抗感染治疗•细菌性肺炎参照败血症选用抗菌药•衣原体肺炎首选红霉素，30～50mg／(kg·d)，疗程2～3周•单纯性疱疹肺炎可用阿糖腺苷或阿昔洛韦静脉滴注10mg/(kg·d)•巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦•呼吸道合胞病毒利巴韦林雾化吸入3～7日治疗---抗生素疗法•常见病原菌国外B簇链球菌、大肠杆菌、肠球菌、李司忒菌等；国内革兰阴性菌为主，主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、等。革兰阳性菌占17．9％；真菌占7．1％。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌为主•敏感抗生素亚胺培南、复达欣、利福平；万古霉素；氟康唑•耐药抗生素青霉素、羟氨苄青霉素。治疗---抗生素疗法•超级细菌---NDM-1泛耐药肠杆科细菌（产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌，产Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶肠杆菌科细菌），产金属β－内酰胺酶，能水解包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗生素，对这些药物广泛耐药。•病原主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等。NDM-1泛耐药肠杆科细菌•流行情况美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道，主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。•易感人群疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。NDM-1泛耐药肠杆科细菌•主要感染类型泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。•治疗原则1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物2.去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管，脓肿引流3.积极治疗原发病NDM-1泛耐药肠杆科细菌•抗菌药物1.替加环素：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM－1细菌，敏感率56％－67％。2.多粘菌素：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM－1细菌敏感率89％－100％。3.氨基糖苷类NDM-1泛耐药肠杆科细菌•抗菌药物5.氟喹诺酮类6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。均需要和其他药物联合用药。NDM-1泛耐药肠杆科细菌•（三）治疗方案轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。NDM-1泛耐药肠杆科细菌•（三）治疗方案重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉稀类等。治疗---肺泡表面活性物质的应用•肺部炎症可使肺泡表面活性物质大量灭活，致使表面活性物质不足，肺泡塌陷，补充肺泡表面活性物质可有效改善肺功能，减少机械通气及用氧时间。治疗---对症及支持疗法•保暖，使患儿皮肤温度达36．5℃，湿度在50％以上。•积极纠正循环障碍和体液酸碱平衡紊乱等；每日输液总量60～100mL/kg，输液速度应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿。•保证保证充足的能量和营养供给和增强免疫功能，供给免疫球蛋白等治疗---并发症治疗•心力衰竭洋地黄或毛花苷丙•脓胸或脓气胸胸腔穿刺或胸腔闭式引流