髋关节的置换

髋关节置换术正常的人体髋关节•髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分---股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带---圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。•股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）髋关置换术一、人工髋关节置换（THR）概述人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。二、人工髋关节置换适应症•骨性关节炎•类风湿性关节炎•创伤性关节炎•股骨头无菌性坏死•某些髋关节骨折手术适应证逐步扩大髋关节解剖、病理和生物力学研究不断深入人工髋关节的材料选用和假体设计日趋合理手术技术和术前、术后的处理也逐步完善年龄60～75岁的最合适年龄范围已经放宽年轻患者髋关节病变，人工关节置换并非首选!三、髋关节手术介绍•全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分：*用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）*用金属关节头置换碎裂的股骨头*用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性•半髋置换术，是用假体置换股骨头或髋关节窝（髋臼）人工髋关节的外形四、手术分类按照置换范围全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换按照假体固定方式骨水泥固定型、非骨水泥固定型1、全髋关节置换适应证骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死股骨近端或髋臼的某些肿瘤先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者髋关节功能重建术或固定术失败者稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核按照置换范围全髋关节置换禁忌证髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶神经营养性髋关节疾病全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病髋外展肌肌力丧失或不足2、人工股骨头置换术适应证60岁以上股骨颈新鲜骨折，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害禁忌证对髋臼损害较重者列为禁忌对老年股骨颈囊内骨折患者人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者全髋置换与人工股骨头置换选择3、髋关节表面置换术对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用骨水泥固定安装时假体与骨床间充填骨水泥，形成假体-骨水泥和骨水泥-骨两个界面非骨水泥固定假体与骨床直接接触，仅有骨-假体一个界面按照假体固定方式1、骨水泥型髋关节置换骨水泥固定原则良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼骨床的干燥骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨-假体结合保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼之间置入数枚直径2mm骨粒等2、非骨水泥型髋关节置换非骨水泥固定又称生物型固定，它靠骨长入多孔、粗糙或喷涂有生物活性材料的表面来固定生物涂层最常用HA，还有氟磷灰石、生物玻璃涂层、聚合物涂层和等梯度的HA涂层将骨形成蛋白、自体红骨髓、具有粘附力蛋白和胶原蛋白等整合到HA中具有明显骨诱导作用；将抗菌素加载到HA涂层上可以防止感染五、手术入路人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：髋关节前外侧入路外侧入路后外侧入路1、髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路）皮肤切口线显露股外侧皮神经显露股骨头、颈2、髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）皮肤切口线切断臀中小肌向外上方翻起显露关节囊前外侧3、髋关节后侧入路根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分皮肤切口线切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊康复评定•包括：术前评定术后评定术前评定•1、确定受累的关节是否需要外科治疗•2、肌力评定•3、有无关节挛缩变形•4、观察步态，确定步态类型•5、测定手术肢体的长度•6、X片检查术后评定•1、生命体征•2、伤口情况•3、关节水肿•4、关节疼痛•5、关节活动度状况•6、X线检查•7、上、下肢肌力•8、活动及转移能力•9、分析步态评定标准髋关节置换术的评定标准国内外有10余种，目前应用广泛的是Harris标准。Harris标准：包括疼痛、功能、关节活动度和畸形四个方面。90~100分为优，80~89分为良，70~79分为中，70分以下为差住院期间康复（一）术后早期康复程序1．术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。2．术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。3．术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。4．术后48小时拔引流管。5．拔除引流管后经X片示假体位置无变化，可开始髋、膝关节屈曲由被动活动（CPM机）向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。6．术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。（二）第四天-第七天体疗方案1．髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。2．股四头肌的等张练习。3．上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位（三）术后一周开始的康复１．床上练习作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后７天后，如无特殊情况，可允许病人翻身。吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。患者可以自助髋、膝关节屈伸２．坐位练习坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90度，要坐较高的椅子.３．如何下地术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后一周即可以下地进行康复练习。多孔表面骨长入型假体，则至少在术后６周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少２月。将手术腿移到床下，防止手术髋外旋将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立4、如何站立练习后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节和屈髋肌群外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌屈髋练习，抬高患肢，放在矮凳子上，上身用力前倾5、如何用步行器迈步行走先用习步架辅助行走，待重心稳定，先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。6、如何上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶7、如何用双拐迈步行走出院计划对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到:1、病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。2、没有任何术后早期并发症迹象。3、病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。出院后注意事项1、使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走6周，再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。2、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。3、避免在不平滑不平整路面行走。4、预防并及时控制感染。5、肥胖患者减肥。６、6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。并发症术后早期并发症静脉血栓形成髋关节脱位、半脱位术后疼痛血管神经损伤出血与血肿形成脂肪栓塞、心血管意外1、下肢静脉血栓（DVT）•发生高峰为术后1～4d内，术后17～24d后很少发生。大部分病人症状较轻，少部分病人可有疼痛，腓肠肌或大腿肌肉的压痛，单侧小腿水肿，低热，脉搏加快等，Homars征阳性有助于DVT诊断，即将踝关节急剧背屈，使腓肠肌及比目鱼肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛。•预防性治疗：•①机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作。•②药物预防：低右、肝素、华法林等。•治疗：•①一般处理：抬高患肢，卧床休息10d左右，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等。在急性期，应使用镇静剂、止痛药。•②抗凝治疗：静脉用肝素，先100～150μ/kg，然后维持剂量10～15μ/kg·h，使部分凝血酶原时间控制在正常值2～2.5倍以下，5～7d（血栓不再滋长），可改用华法林口服，持续服用3～6个月。•③溶栓治疗：尿激酶、链激酶。④辅助聚疗法：可用阿司匹林、丹参等药物。⑤手术治疗。2、人工股骨头脱位•原因：•①既往有手术史。•②手术技术问题。•③髋关节周围肌肉萎缩，关节束松弛，以及髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，增加髋关节不稳定。•④外伤或术后下肢放置在不稳定位。防治•①抗外旋石膏或丁字鞋置患肢于外展中立位，术中注意假体的放置等。•②术后一旦发现人工股骨头脱位应立即报告医生整复。脱位超过2h后由于组织肿胀，肌肉紧张等原因复位较困难，若整复失败，假体位置明显错误，应考虑手术治疗。3、疼痛•原因：•（1）麻醉作用消失后患者开始感觉切口及手术部位疼痛，一般手术后2～3天疼痛明显减轻。•（2）敷料包扎过紧可引起患肢肿胀和疼痛。•（3）老年人夜间睡眠不足还会导致痛阙降低，引起疼痛加剧。措施（1）心理护理。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。（2）观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口出血情况，加以分析，如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。（3）去除引起疼痛的原因，如及时松开包扎过紧的敷料以解除压力，保持正确、舒适的体位。（4）药物治疗：镇静止痛药物。术后晚期并发症假体松动术后感染异位骨化1、假体松动人工关节松动可分为感染性松动和无菌性松动感染性松动：细菌感染所致无菌松动：力学因素和生物因素造成力学因素：植入材料、假体设计、固定方法、应力遮挡、微运动生物因素：组织坏死、骨再生、微粒磨屑引起组织反应假体松动的预防与治疗假体的松动可通过提高骨水泥技术、改进假体材料及设计、注重手术技巧、个体选择及生物相容性，应用药物治疗进行预防，翻修率从早期的10年20％~30％降到目前5％~10％或更低2、术后感染人工关节的感染率已由20世纪60年代的9%~11%下降到目前的1%以下，而行人工关节翻修手术患者感染率稍高，约占3%~4%，感染是灾难性并发症表皮、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为主术后感染与生物膜片和多糖蛋白复合体有关术后感染分期：术后1~6月为早期，6~24个月为中期，晚于24个月晚期术后感染分型：I型：无症状，仅在行翻修术中组织培养发