脑卒中的康复

脑卒中的康复--------------------------2011版国家指南学习笔记前言脑卒中康复治疗管理体系脑卒中功能障碍和康复治疗脑卒中后继发障碍的康复高致残率高发病率脑卒中高复发率致残率↓↓↓康复训练一级康复二级康复三级康复在急诊或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。一级康复多在发病后14天以内开始。初期评定病情严重程度评价功能残疾的评价并发症的评价一级康复评定病情严重程度的评价并发症的评价和预防功能评价的具体内容⑴量表：NIHSS⑵在发病后起初24小时内应用。⑶16分以上预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。⑴吞咽障碍⑵呼吸障碍⑶营养不良和脱水⑷皮肤破溃⑸深静脉血栓⑹尿便障碍⑺是否有疼痛⑻骨质疏松⑼癫痫发作⑽预防跌倒⑴功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪⑵个人能力评价：ADL和IADL⑶环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度康复训练内容良肢位摆放关节被动活动早期床边坐位保持坐位平衡训练康复中心和综合医院中的康复医学科进行运动、感觉、交流、认知、吞咽、等等围绕ADL康复进行中期评定训练内容涵义在社区或家中的继续康复治疗社区康复医生三级康复根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练功能障碍运动感觉认知情绪排泄心肺言语语言吞咽运动再学习开始时间减重步行强制运动方法选择治疗强度肌力训练痉挛防治运动功能障碍尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入WHO标准•当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。“九五”课题•在脑卒中后2周内开始康复，可获得较好的康复效果。脑卒中康复康复治疗开始时间1.没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。治疗强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的康复治疗强度2.功能电刺激治疗给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练肌肉无力是影响运动功能恢复的主要因素之一241肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合3肌力训练3.213痉挛姿势异常肌肉短缩疼痛和关节挛缩痉挛的防治4.速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现首选口服药药注射•无创的治疗方法抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展夹板疗法等•全身性肌肉痉挛•口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定•局部肌肉痉挛•A型肉毒毒素手术•下肢为主的难治性肌肉痉挛•鞘内注射巴氯芬•选择性脊神经后根切断术•脊髓背根入口区破坏痉挛的治疗康复训练方法建议①康复治疗个体化。②以具体任务为导向。③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力传统的：肌力增强训练、关节活动度训练，神经生理学方法如Bobath、PNF新兴的：强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。康复训练方法的选择5.涵义限制健侧上肢活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的适用对象治疗方法患侧腕关节伸展达到20°以上，每个手指伸展达到10°以上；没有感觉和认知功能的缺损每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练强制性运动疗法6.主要作用适用对象早期应用•在步行速度、步行持续时间、平衡和步态对称性脑卒中3个月后有轻到中度步行障碍的患者•早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练7.理论基础1功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程。2注重把训练内容转移到日常生活中去独特之处3在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，MRP显示出一定的潜力。临床应用运动再学习方案(MRP)8.浅感觉深感觉建议①痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激②选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等③Rood疗法。①须将感觉训练与运动训练结合起来②获得自身体会采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉功能感觉障碍认知障碍早期筛查药物治疗临床表现结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍MMSEMoCAHDSWAIS改善→安理申预防和延缓→尼莫地平治疗→盐酸美金刚持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍1.抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂2.心理治疗全面评价中应涵盖心理史；量表：HAMA、HAMD高达40%~50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为。概念发病率评定治疗PSD情绪障碍ABC减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状态尽量减少复发和再发的可能性高达40%的脑卒中患者中存在交流障碍。最常见的交流障碍是失语症和构音障碍。概述①进行针对性治疗。②早期康复训练并适当增加训练强度、集中强制性语言训练有助于运动性失语的恢复。语音和语义障碍①可采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿。②对严重构音障碍的可采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力。构音障碍语言和交流障碍AB•促进交流的恢复•帮助患者制定交流障碍的代偿方法C教育并促进患者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患者的愿望和需求。目标目标评价筛选危害治疗吞咽障碍可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。误吸可能与发生肺炎的高危险性有关。电视透视下吞咽能力检查纤维光学内镜吞咽评估达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分。采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法；对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。＞4周者则经皮内镜下胃造瘘喂养。入院24小时内完成；两周内应每天进行监测；饮水试验作为判断误吸危险的筛选方法。发生率在22%~65%大约40%~60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月时下降到20%。大便失禁大多数在2周后消失，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。尿便障碍Diagram2Diagram3①应常规进行膀胱功能评价，尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一。②推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除。③要为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。Diagram2Diagram3132康复要点继发障碍骨质疏松中枢性疼痛肩痛肩手综合征关节挛缩压疮深静脉血栓跌倒脑卒中肩关节半脱位脑卒中后继发障碍的康复评估定期进行骨密度测定康复减少卧床时间，早期康复干预；环境改造。药物减少骨质流失；纠正维生素D水平低。骨质疏松1.原因偏瘫后长期卧床，负重减少。概念中枢性疼痛治疗评价是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重。发生率为2%~8%。使用0~10分量表评价疼痛。使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药中枢性疼痛2.概述通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%~84%不良影响康复治疗1.避免用力牵拉，局部经皮电刺激、持续活动度训练2.功能电刺激3.注射A型肉毒毒素1.影响主动康复训练，妨碍ADL。2.抑制肌肉活动，使主动运动更加困难。3.掩盖运动功能的改善，阻碍功能恢复。肩痛3.又称反射性交感神经营养不良，即与交感神经介导性密切相关的疼痛疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。发病率多为10%~75%，发病年龄在45~78岁之间不适当的被动活动；早期不正确运动模式；上肢体液回流受阻；血管运动功能障碍；手关节的过度牵拉；输液时液体渗漏；外周神经损伤概述临床表现致病原因肩手综合征4适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗。外用加压装置（如压力服、活动夹板）有利于减轻肢体末端肿胀。ABC诱因概述目的机制发生率为17%~81%，多数在起病3个月内发生。卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制。肩关节半脱位5.矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制。刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩。在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。321早期防治，使用电刺激联合传统运动疗法。使用牢固的支撑装置防止恶化。持续肩关节位置保持训练。康复治疗将上肢吊于胸前的不利影响产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍健侧手臂保持姿势及支撑妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入由于制动引起的血液及淋巴回流障碍不利影响康复治疗受累关节运动功能损害的持续存在，常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度。关节挛缩6.大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤压疮。①自主活动能力受损；②糖尿病；③外周血管疾病；④尿便失禁；⑤体重指标过高或过低；⑥感觉障碍；⑦并发其他恶性疾病。高发人群发病率压疮7.脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测一次。标准的评价量表：Braden量表①摆放适当的体位②定时翻身③应用气垫床和海绵垫④酌情使用预防压疮的辅料⑤及时清理大小便⑥改善全身营养状况⑦应避免使用圆形气圈预防措施评价评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当BradenScale﹤12分时需上报。运动功能障碍并发充血性心衰、肥胖有深静脉血栓或肺栓塞病史肢体外伤长骨骨折深静脉血栓8.预防应用分级弹力袜及间歇气动压力装置早期运动是有效方法，每天步行至少50英尺使用预防剂量的肝素或低分子肝素安置临时或永久性下腔静脉滤器使用抗血小板药物是65岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。约有40%的患者在病后的6个月内出现过跌倒。住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施预防。患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教。概述预防跌倒9.在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法针灸在迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力对延髓麻痹的患者给予针灸治疗中医在脑卒中后康复中的应用