重症医学-今天的镇痛镇静与器官保护(邱海波)

重症医学今天的镇痛镇静与器官保护邱海波东南大学附属中大医院重症医学科内容提要重症患者的镇痛镇静镇痛镇静的病理生理改变镇痛镇静的器官保护作用PainandanxietyinICUAnxietyInsomniaDeliriumAgitationIncreasedPainPerceptionPainMyocardialischemiaVentilatoryDysnchronyHarmtoselfAndcaregiversIncreaseICU-LOSIncreaseinfections镇静和镇痛的现状4362636137010203040506070疼痛焦虑口渴睡眠剥夺环境不适1998-1999意大利162名ICU患者问卷调查结果发生率（%）Lancet.1999Aug14;354(9178):571-752.中国ICU镇静镇痛现状35.251.988.955.847.20102030405060708090100疼痛焦虑口渴缺乏睡眠自觉环境吵闹142名ICU患者问卷调查结果发生率（%）黄英姿，邱海波，杨毅.中华老年多器官疾病杂志，2009,8:252-258中国ICU镇静镇痛现状系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂马朋林.中国危重病急救医学2008中国ICU的镇静现状镇静计划总例数（%）MV例数（%）系统镇静24（10.3）24（14.7）连续镇静73（31.2）58（35.6）间断镇静27（11.5）20（12.3）无镇静110（47.0）61（37.4）合计234（100）163（100）马朋林.中国危重病急救医学2008疼痛被评为极不受欢迎的后果回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛、呕吐和恶心研究结果强调：患者强烈渴望避免疼痛患者愿意支付的用以避免术后6h内某项结局的美元数结局平均美元数疼痛110呕吐100恶心100排便困难60宿醉反应50寒战50感觉冷30咽痛15CanJAnaesth.2001Jan;48(1):6-11疼痛疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历原因：原发疾病侵入性操作监护和治疗：导管，呼吸机和插管制动疼痛往往被忽视外科ICU75%患者低估疼痛；镇痛药使用不足21%神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药CohenFL:Postsurgicalpainrelief:Patients’sstatusandnurses’medicationchoices.Pain1980;9:265-274CritCareMed2002;30:2468-2472疼痛常见于ICU疼痛事件：行为疼痛量表[BPS]＞5或数字评定量表[NRS]＞3兴奋事件：Richmond兴奋镇静量表[RASS]＞1严重疼痛事件：BPS＞7或NRS＞6严重兴奋事件：RASS＞2且BPS＞563%35%0%10%20%30%40%50%60%70%疼痛严重疼痛疼痛严重疼痛积极的评估与教育——降低疼痛和躁动的发生率疼痛事件：行为疼痛量表[BPS]＞5或数字评定量表[NRS]＞3躁动事件：Richmond躁动镇静量表[RASS]＞1严重疼痛事件：BPS＞7或NRS＞6严重躁动事件：RASS＞2且BPS＞580%60%40%20%0%60%40%20%0%对照组n=100干预组n=130对照组n=100干预组n=130疼痛躁动严重疼痛严重躁动疼痛未得到良好治疗：原因？丹麦一项外科ICU的调查：患者：有时拒绝镇痛治疗——担心成瘾护士：对医生的镇静治疗措施存在疑问医生：缺乏阿片类药物的有效剂量范围、作用时程、担心呼吸和循环抑制、影响意识判断考虑镇静为多，对疼痛估计不足ActaAnaesthesiolScand,1993May;37(4):404-409内容提要重症患者的镇痛镇静镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静的器官保护作用重症患者的应激休克感染创伤疼痛焦虑基础疾病机械通气应激应激导致的病理生理改变适度应激过度应激维持血压和重血压过高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管内容心律失常、积、保证机体容量过多、代谢、内环境心衰、肺水稳定肿、胃肠功能紊乱镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强镇痛镇静与应激LacticacidosisCriticalDO2thresholdOxygenconsumptionLactateSvO2应激：疼痛、焦虑、躁动、谵妄Oxygendelivery镇静药物对循环的影响•血管扩张/血管阻力下降或升高•心肌抑制/无抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）•BP、CO/CI下降或升高•降低肺动脉压（与前负荷和后负荷下降有关）•降低心肌氧耗镇静对呼吸功能的影响镇静深度增加镇静不足镇静充分过度镇静呼吸不规则过度通气屏气等呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降病理生理改变2006,Miller’sAnesthesia,SixtheditionEdipeak值（μv）1510504分3分2分镇静改变呼吸中枢驱动图不同镇静深度时Edipeak值（P＜0.05）吴爱萍，邱海波.膈肌电活动监测评价镇静对呼吸中枢及膈肌功能的影响（待发表）Ramsay评分Edipeak值（μv）Ramsay评分1510504分3分2分镇静：Dys-synchrony过度镇静——抑制自主呼吸镇静与CNS功能影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压目标血压vs脑灌注Cerebralperfusionpressureatcerebraltrauma500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP镇痛镇静对CNS的影响PropofolMidazolamFentanylRapidonset+++++++++Fastrecovery+++++++Easilytitrated+++++++ICPreduction↓↓↓↓/CBFreduction↓↓↓↓CMRO2reduction↓↓↓↓MAP↓↓↓↓TablePharmacologicpropertiesofsedativeandanalgesicagentsCurrOpinCritCare,2003,9:120-126.增加脑氧输送降低脑氧耗增加脑氧输送降低颅内压，提高脑的灌注压，改善脑灌注降低脑氧耗：减少脑血流，减少脑氧耗•脑氧耗和脑血流是偶联的，当脑血流增加后，脑氧耗必然增加减少兴奋性氨基酸的堆积，减少脑氧耗内容提要重症患者的镇痛镇静镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静的器官保护作用镇痛镇静在重症医学中的地位镇痛、镇静机械通气肾脏替代营养支持镇痛镇静与应激•应激是MODS的重要原因•镇静镇痛是预防MODS的重要手段EffectsofdexmedetomidineonmortalityrateandinflammatoryResponsestoendotoxin-inducedshockinratsCritCareMed.2004Jun;32(6):1322-6.EffectsofDEXversuslorazepamonoutcomeinpatientswithsepsis:anapriori-designedanalysisoftheMENDSrandomizedcontrolledtrialCritCare.2010;14(2):R38.Epub2010Mar16.Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:arandomizedtrialLancet.2010Feb6;375(9713):475-80.Epub2010Jan29.镇静：影响感染发生率33.70%22.80%17.00%13.80%9.40%6.90%5.10%5.00%2.60%2.30%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%Nosocomialinf/%VAP/%Cathcol/%Ucathinf/%BacteremiaagitationNo-agitationP＜0.05镇静：影响医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498166024681012141618AgitationNo-agitation12.20%8.00%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%AgitationNo-agitationLOSinICU（days）Mortality（%）P=0.0001P=0.466镇静：谵妄对非MV重症患者预后19.00%6.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%CAM-ICU+CAM-ICU-43530123456CAM-ICU+CAM-ICU-LOSinICU（P=0.07）LOSinhosp（P=0.023）Mortality（%）LOS/daysCritCare.2005,9(4):R375P=0.002镇静改变循环状态容量反应性容量反应性与前负荷相关镇静药物扩张血管，降低前负荷不同镇静药物对容量反应性影响不同目标导向的镇静治疗不同镇静药物对循环影响不同•丙泊酚：——心血管抑制明星（外周血管扩张、直接抑制心肌）HR↓、CO↓、BP↓、SVR↓•咪达唑仑：——心血管抑制较轻（外周血管扩张、心肌抑制较轻）HR、CO、BP、SVR下降不明星•α2受体激动剂：——心血管抑制不明显（有外周血管收缩作用、无心肌抑制）HR↓、CO↓、BP、SVR升高（血药浓度高时）咪达唑仑丙泊酚HR10%—12%0—10%MBP12%—26%10%—40%SVR0—20%15%—25%PVR不变0—10%PAO0—25%不变CI0—25%10%—30%SV0—18%10%—25%LVSWI28%—42%10%—20%AnesthAnalg.1987;66:64-70.AnesthAnalg.1982;61:771-5.镇静改变循环状态容量反应性StrokeVolumeVentricularpreloadHignPPVLowPPV呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点镇静药物对循环的影响1002001/R△Q△PR=△P/△Q血管扩张作用/血管阻力下降或升高ArterialpressureCardiacoutput镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutput1002001/R△Q△PR=△P/△QDecreaseR镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutput1002001/R△QIncreaseR△P镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutput100200△Q△PDecreaseR镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutputDecreaseR100200△Q△P镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutput1002001/R△QIncreaseR△P镇静药物对循环的影响ArterialpressureCardiacoutput1002001/R△QIncreaseR△P目标导向的镇静治疗纠正组织缺氧：休克治疗的根本目标增加DO2降低Oxygendemand改善组织的OxygenutilizationDecreaseO2consumptionCoolingSedationMechanica