脑血管介入围手术期管理

脑血管介入围手术期管理宜昌市二医院神经内科郑永强2018.1.19大脑的能量供应只能依靠血糖,自己没有能量储存.故其重量约为体重的2%,血供却占心输出17%(平均750ml/min);氧气消耗的20%(平均46ml/min)双重供血体系,并以Willis环为基础,建立较广泛的侧枝循环.数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”DSA能清楚地显示弓上大动脉、颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，提供病变的确切部位。对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值；DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等。1.寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性血管病变2.怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘、烟雾病、盗血综合征、外伤性脑血管损伤等3.怀疑有静脉性脑血管病者4.脑内或蛛网膜下腔出血病因筛查5.头面部富血管肿瘤术前了解血供状况6.观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型7.实施血管介入或手术治疗前明确血管病变、侧支循环代偿和周围解剖关系。8.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。适应症1.对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)；金属和造影器材过敏2.有严重出血倾向或出血性疾病者。3.严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。注意事项：1.一般认为血肌酐≤250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT≤80×10^9/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。入院宣教完善检查心理疏导（1）、过度紧张的患者可适当应用镇静剂。（2）、术前6小时禁饮食（3）、备皮（4）、碘剂过敏试验（5）、左上肢置入静脉留置针（6）、测量并记录生命体征、桡动脉、足背动脉搏动强度及双足皮温（7）、术前30分钟排空大小便首先要教会患者做体位训练和生活技能培训。手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响到成像的清晰度，教会患者术中配合造影时的呼吸方法：深吸气，憋气不动，呼气，反复练习直至患者掌握。术后患者又需要保持强迫体位，因此，术前1-2d指导患者练习床上排便、饮水、进食、伸髋平卧位及翻身法等训练，嘱患者多食蔬菜和水果，避免食用甜汤、鸡蛋，防止便秘和肠胀气；教会患者术后咳嗽、排便时需用手按压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。其次术前抗血小板，术前3-5天口服肠溶阿司匹林100mg/d，波立维75mg/d，术前2小时以留置针建立静脉通道，尼莫地平针微量泵泵入(3ml/h)，缓解脑血管痉挛，防止血小板在粥样斑块上沉积，并促使已生成的血栓溶解，清除血管内血栓，减少术中血栓脱落，并注意观察有无出血倾向。术前抗血小板治疗肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。1.造影剂相关并发症2.穿刺点并发症3.治疗局部并发症4.系统性并发症5.终末器官并发症心血管反应-心肌缺血、收缩力下降电生理反应-QT间期延长、血压心率下降。过敏样反应肾功能异常胃肠道反应-恶心、呕吐血液系统反应-影响凝血功能轻度：颜面潮红、多汗，阵发性皮肤瘙痒、鼻粘膜分泌物增多中度：恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管哮喘、呼吸困难、心悸重度：心律失常、低血压、严重支气管哮喘、喉头水肿、肺水肿、癫痫发作、造影剂脑病、甚至死亡。一般离子型造影剂严重不良反应发生率0.2%，非离子型发生率0.04%。轻度：观察，一般无需特殊处理。中度：皮下或静脉肾上腺素、异丙嗪、激素，哮喘者吸氧、支气管扩张剂。重症：上述外，快速补液、气管切开呼吸支持治疗等。可能原因：造影剂对神经的细胞毒性作用，造影剂化学毒性使血脑屏障短暂性破坏，造影剂直接损伤血管内皮细胞，导致其通透性增加，碘海醇直接扩散到皮质，导致短暂性脑细胞水肿，从而引发皮质盲和肢体瘫痪、抽搐等。多见于糖尿病患者，多为短暂、可逆性，可表现为皮质盲，肢体偏瘫、四肢抽搐，头颅CT检查均可见手术侧脑组织肿胀明显。一般早期及时发现，复查头颅CT和MRI可见脑组织肿胀，早期采用激素冲击治疗。局部血肿形成穿刺点出血腹膜后出血假性动脉瘤动静脉瘘血管夹层形成下肢缺血、血栓形成感染原因：1、穿刺点过高2、导丝或导管损伤髂动脉表现：低血压、下腹部疼痛、腹部膨隆治疗：停用抗凝、去肝素化、补液、输血、术中球囊压迫、外科手术。胸壁血肿原因：股动脉低位穿刺，年龄70岁，糖尿病，肥胖女性等。表现：在数天后有穿刺部位疼痛感、触诊有包块，听诊可闻及血管杂音。一般行超声探查寻找瘤口。治疗：定位压迫股动脉与股静脉之间形成瘘管。穿刺点过高、过低、偏内侧、反复穿刺一般术后数天出现来回性血管杂音，静脉扩张可出现下肢水肿或压痛，严重时可发生供血不足盗血。彩超可明确。轻者可自行缓解，重者需封闭治疗。导管扭转导管及导丝折断导管内血栓形成气体栓子肾周血肿血管痉挛颈外动脉闭塞（分支动脉）动脉内膜夹层动脉穿通支架内血栓形成保护伞内血栓形成支架远端成角支架展开不够心动过缓心动暂停低血压心肌梗死充血性心衰肾功能衰竭脑梗死TIA过度灌注综合征意识丧失脑出血癫痫发作一过性认知障碍急性上消化道出血脑血管痉挛：多见于动作粗暴导致导管或导丝的刺激，偶有造影剂刺激；更多见于脑血管介入手术中。表现为规律而对称类似波浪形的局部血管的不规则状，严重者可出现血管完全闭塞。往往易被误认为动脉硬化性狭窄。痉挛时间过长时可造成脑缺血或卒中的发生。回撤导管，导丝，严重者罂粟碱或硝酸甘油缺血性卒中多由术中血管壁斑块或导管壁上血栓形成，少部分由气体栓塞所致。处理：肝素化弓上造影严防管道的气泡迷走反射一般发生在拔鞘时及拔鞘后加压包扎时血压下降、心率下降，出冷、苍白、四肢湿冷等休克症状。特别时高龄、心功能不全，女性多见。拔鞘前上心电监护，阿托品，补充血容量。颈动脉窦反应：颈内动脉起始部在球囊扩张或支架植入时对血管的牵拉和扩张，刺激压力感受器，导致迷走神经张力增加，可导致低血压、心动过缓、甚至心跳骤停，有时可进一步导致充血性心衰或心梗。防治：1.球囊扩张前1min静推阿托品0.5mg2.解除狭窄即可，不求完美。围手术期低血压：多由刺激颈动脉窦，或窦性心动过缓所致。阿托品提升心率，生脉，大量输液，短期使用血管收缩药物-多巴胺。收缩压控制在100mmHg以上一般术后1-2周恢复至术前水平。术后高血压：可发生过度灌注，或脑出血收缩压应控制在150mmHg左右。可有尼莫同控制。过度灌注综合征：长期低血流灌注导致脑血管调节功能紊乱。表现：头痛、面眼痛、癫痫、脑水肿或出血危险因素：狭窄严重90%，侧枝循环差，术中或术后高血压、抗凝过度等。预防：术前评估：侧枝循环、脑血管反应性动力储备、血压、凝血状态等；术中脑血流监测，术后灌注成像；控制血压；抗凝适量；及时复查CT；自由基清除剂。脑梗死或TIA：术后查体，注意新发神经系统症状、体征、意识改变或癫痫发作。原因：血管受损、栓子脱落、血压过低等脑出血：基本上都是灾难性的术后头痛、意识改变复查头颅CT危险因素：治疗血管为次全闭塞、过度抗凝和抗血小板、血压控制不良、新近发生的脑梗死介入。动脉内膜夹层形成好发部位：介入操作的血管或其远端分支，常见于颈内动脉支架释放的远端鉴别：血管痉挛、保护装置和支架内血栓处理：轻者不引起明细官腔狭窄，无明细造影剂滞留；血流受影响额外抗凝；重者需支架植入。支架内或保护伞内血栓形成原因：支架展开不充分、结构异常、存在形成血栓的诱因；阿司匹林抵抗或波立维慢代谢型。处理：抽吸导管抽吸抗凝溶栓动脉穿孔或破裂少见，多见于颈动脉颈动脉分叉处明显钙化、大块斑块、严重狭窄避免过度扩张。血管破裂原因：颅内血管解剖学特点；支架选择过大；球扩支架的球囊扩张压力过大、过快；操作过程动作粗暴，推进导管导丝的动作不当。预防：支架选择、扩张压力谨慎、避免导丝突然过度移动、小心谨慎。穿支动脉闭塞或再狭窄部位：大脑中动脉M1段、基底动脉原因：编织支架网孔大，网丝小；开口被支架覆盖50%危险因素：糖尿病、血管管径小、术后残余狭窄30%预防：术中操作谨慎、减少血管损伤；术后规范抗凝抗血小板集聚、糖尿病血糖控制、支架适度展开。多功能监护、吸氧，导尿；监测生命体征变化：记录患者手术结束时间及神志，测量体温、脉搏、呼吸、血压每半小时一次；仔细询问患者有无不适（如头痛，肢体发麻等），注意观察患者意识、瞳孔、生命体征、专科检查；介入术后护理股动脉穿刺点局部护理：穿刺点手压15-20分钟，再用动脉压迫带6小时，嘱病人穿刺侧肢体伸直，平卧6-8小时，制动24小时，避免用力咳嗽。观察股动脉穿刺处有无皮下血肿或出血，敷料加压包扎是否完好，有无渗出。观察足背动脉搏动情况及下肢皮温肤色情况，60分钟1次，连续6次。如足背动脉减弱，观察足趾及甲床颜色有无发绀或皮温下降。介入术后护理补液：促进造影剂排泄饮食护理：术后多饮水，以促进造影剂的排泄。病情允许可进食清淡易消化食物，忌油腻硬固刺激性食物。介入术后护理其次术前抗血小板，术前3-5天口服肠溶阿司匹林100mg/d，波立维75mg/d，术前2小时以留置针建立静脉通道，尼莫地平针微量泵泵入(3ml/h)，缓解脑血管痉挛，防止血小板在粥样斑块上沉积，并促使已生成的血栓溶解，清除血管内血栓，减少术中血栓脱落，并注意观察有无出血倾向。术后抗凝、抗血小板治疗（四）临床路径评价与反馈实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。谢谢！知识回顾KnowledgeReview谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步