08-诊断学-出血与血栓性疾病的实验诊断-课件

长治医学院郭旭霞出血与血栓性疾病的实验诊断主要内容：血栓与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制Vesselwall’sfunctioninhemostasisandantithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用止凝血功能血管收缩促进platelet粘附、聚集、释放促进凝血系统激活抑制fibrinolysis抗血栓形成功能合成和释放PGI2、No、thrombomodulin（TM）合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI合成和释放t-PA、u-PAPlatelet’sconformationandfunction血小板的形态结构与功能Platelet（thrombocyte）的生成Platelet形态Plateletmembraneglycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白）Platelet的生理功能活化血小板凝血过程Bloodclottingcourse血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。内源性凝血途径（intrinsicpathway):由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsicpathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。凝血过程的三个阶段：凝血酶原激活物的生成凝血酶的生成纤维蛋白的生成IntrinsicpathwayExtrinsicpathway血管损伤ⅫⅫaⅪⅪaPKKPF3ⅨaⅧCa2+PF3Ⅲ凝血活酶可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白ⅢⅦCa2+Ca2+ⅦⅢ凝血酶ⅨCa2+ⅩaⅩCa2+ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢⅩⅢaⅤCa2+CommonpathwayHMWK第一阶段第二阶段第三阶段电镜下的血凝块Cover7.gifCover7.gif电镜下的血凝块依赖维生素K的凝血因子II(凝血酶原)：参与共同途径的激活VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活IX(血浆凝血活酶成分PTC)：参与内源凝血途径的激活X：处于内源、外源及共同途径之间PCAPCTM+IIa纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。t-PAu-PAKallikreinFIIa、ⅩⅢ纤维蛋白原非交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶因子ⅩⅢ纤溶酶纤溶酶纤溶酶Bβ1-42Aα极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段Bβ15-42Aα极附属物X’、Y’、D’、E’片段Aα碎片(A、B、C、H)D-二聚体γ-二聚体复合物(DD/E)复合(DY/YD)碎片X’、Y’、D’、E’出血和血栓性疾病的实验检查临床表现–皮肤及粘膜出血、瘀点–反复出现瘀斑或血肿选择实验检查项目–筛查试验–确诊试验血管收缩血小板组织因子XII因子血管损伤初期止血二期止血血栓与止血检验仪器血液标本采集采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。抗凝：106mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。运送：室温（20±5℃）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。出血时间Bleedingtime，BT血小板聚集试验plateletaggregationtest，PAgT血小板膜糖蛋白测定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗体测定初期止血缺陷的检验凝血(二期止血)功能检测凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测凝血时间测定我国卫生部(2000)214文件精神停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试管法)测定进行替代。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测。血浆凝血酶原时间prothrombintime，PT适应证–外源凝血途径因子异常的筛查–口服香豆素类抗凝药治疗监测–DIC筛查–肝功能检查–维生素K缺乏的监测血浆凝血酶原时间prothrombintime，PT结果报告形式–PT秒数大于正常对照3秒以上有临床意义。–凝血酶原活动度（prothrombinactivity,PA）–PT比值（PTR）=被检PT/正常对照PT–国际标准化比值（internationalNormalizedRatio，INR）=PTRISI–WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。凝血酶原时间测定prothrombintime,PT参考范围–PT：11~14s，3s有临床意义–PA：80%~120%–PTR：0.8~1.2–INR：0.8~1.2临床意义–PT延长先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等口服香豆素类抗凝药治疗监测–PT缩短血液高凝状态，如DIC早期等。活化部分凝血活酶时间activitedpartialthrombplastintime，APTT适应证–内源凝血途径因子异常的筛查–异常抗凝物增多的筛查–普通肝素抗凝治疗的监测–vWF异常的筛查参考范围–一般为30~45s，对照血浆10s有意义APTT测定的临床意义临床意义–APTT延长因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量严重减少，如血友病，血管性血友病严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如严重肝病纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多普通肝素治疗–APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等凝血功能过筛实验APTT(N)PT(A)外源凝血途径缺陷因子VII缺陷症(遗传性获得性)APTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII缺陷症因子XIII定性试验APTT(A)PT(N)内源凝血途径缺陷有出血症状因子VIIIIXXI缺陷症无出血症状因子XIIHMWKPK缺陷APTT(A)PT(A)共同途径缺陷因子XVIII缺陷症遗传性获得性血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen,FIB适应证–纤维蛋白异常的检查–DIC的筛查–血液高凝状态、急性时相反应的筛查参考范围：2.00~4.00g/L临床意义–减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。–增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。凝血酶时间Thrombintime，TT适应证–筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）参考范围：16~18s，对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义–血浆FDP增高，如DIC–纤维蛋白原0.75g/L或有结构异常–异常高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症–循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病–肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环血液流变学检测全血粘度检测血浆粘度检测一、出血性疾病中的应用出血性疾病的筛查BT：血管、血小板的相互作用PLT和MPV：血小板数量和体积PT+FIB：外源凝血途径因子APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWFTT：抗凝物（肝素、FDP）BTPLTPTAPTTFIB初步诊断N/↑NNNN血管性紫癜↑↓NNN血小板减少症↑NNNN血小板功能缺陷初期止血异常所致出血性疾病筛查BTPLTPTAPTTFIBTT初步诊断NNN↑NN血友病A↑NN↑NN血管性血友病NN↑NNN先天性因子FVII缺陷症NN↑↑NN先天性因子X缺陷症↑↓↑↑↓↑肝硬化↑N↑↑N↑肝素抗凝物增多二期止血异常所致出血性疾病筛查出血性疾病的确诊血管疾病：vWF定量及功能测定。血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、GPIIIa、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测。抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。弥漫性血管内凝血的实验诊断筛查试验：PLT、PT、FIB确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、3P、PLG、α2-AP、AT-III，分子标志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶III（TAT）复合物、纤溶酶－抗纤溶酶（PAP）复合物测定检查项目判断标准变化特点血小板数量100×109/L进行性减少凝血酶原时间对照血浆3s以上进行性延长纤维蛋白原定量1.5g/L进行性减低DIC诊断标准检查项目判断标准变化特点3P试验阳性晚期可呈阴性凝血酶时间正常对照3s以上逐渐延长FDP半定量20mg/L以上逐渐升高D-二聚体0.5mg/L逐渐升高DIC诊断标准二、血栓性疾病中的应用反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢进的分子标志物：F1+2、FPA、反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer,PAP反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等）：PT，2、肝素治疗监测APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），HeparinXa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，TT，FIB二级监测：PLG（纤溶酶原）,a2-AP（a2-抗纤溶酶）,D-Dimer（D-二聚体），FDP（纤维蛋白降解产物）三、抗凝及溶栓治疗情况监测如何监测口服抗凝药PT为首选指标维持PT在正常对照值的1.5-2.0倍应用INR值(国际标准化比率)作为监测指标：INR2.0~3.0不同情况抗凝治疗适宜的INR范围INR范围INR靶值术前2周或术中口服抗凝药1.5-3.02.25原发或继发静脉血栓的预防2.0-3.02.5活动性静脉血栓肺栓塞2.0-4.03.0复发性静脉血栓的预防动脉血栓栓塞的预防3.0-4.53.5心脏换瓣术后肝素治疗监测APTT，普通肝素5000-10000u/24hr,不测10000u/24hr,APTT延长至正常参考值的1.5-1.7倍10000u-30000u/24hr,APTT延长至正常参考值的1.5-2.5倍血浆肝素浓度检测在APTT为正常参考值的1.5-2.5倍时，血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml时，为肝素治疗的最佳选择低分子肝素治疗抗Xa浓度监测血栓与止血的生理基础血管壁血小板凝血与抗凝纤溶血栓与止血的实验室检查初期止血缺陷的检验凝血与抗凝血功能检测血液流变学检测纤溶检测血栓与止血实验检查的临床应用出血性疾病DIC血栓前状态抗凝药监测小结summary临床常说的一期止血、二期止血指的是什么？用口服抗凝剂进行抗凝治疗时，首选什么监测试验?用肝素进行抗凝治疗时，首选什么监测试验？为什么接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象，反而表现出不同程度的血栓形成倾向？思考题thinkingsubject？二00六年二月二十七日