康复文书书写规范解读

康复文书书写规范解读指导原则•做什么，写什么。•尽量减少写作量！病案首页要求：填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊断信息。首次治疗记录首次治疗记录应在首次康复治疗后24小时内完成；要求简明扼要、语句通顺、重点突出。日常记录要求：常规治疗记录要求每周一次；分别由患者的主管PT、ST、OT、物理因子治疗师书写，具体描述康复治疗的进展、不良反应及并发症等治疗变化情况，治疗过程中主要辅助检查结果及康复医嘱的更改、治疗方案的调整要及时记录。患者病情变化时要求随时记录。需条理清晰、描述具体、确切、规范。SOAP的由来•早在上个世纪，美国人LawrenceWeed提出了一种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向的康复治疗记录（problem-orientedmedicalrecord,POMR），SOAP是这个系统中的一部分。SOAP作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。随着我国康复治疗专业执业人员水平的不断提高，掌握SOAP的基本书写方式无疑十分重要。什么是SOAP？•SOAP是英文首字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。S即subjectivedata，指主观资料；O即objectivedata，指客观资料；A即assessmentandanalysis，指对患者的评估与分析；P即plan，指治疗计划。•（一）主观资料:“S”是通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉治疗师的关于患者目前情况及治疗的相关信息。书写内容应该包括主诉、情绪与态度、目标或功能性治疗结果、对治疗的反应、特殊情况的描述。特别需要提醒的是，疼痛也属于主观资料部分的内容（二）客观资料：“O”是指治疗师通过各种方法和技术评定后获得的信息，比如关节活动度的测量，肌力测试，感觉测试，围度测量，以及功能性测试等。书写内容应包括：生命体征、人体测量学特征、关节活动度范围、肌张力、肌力、任何标准测量或问卷的结果、设备的检测结果及患者的功能状态。如果有对患者进行干预，需要记录详细的干预措施。•三）评估与分析：•对患者损伤及功能限制的描述，也是治疗师将要解决的问题。•常见的损伤有：肌张力异常、肌力下降、韧带炎症、因结缔组织太紧而造成的关节活动度受限、肌肉痉挛、水肿等；功能上的限制是指功能性活动能力的不足或丧失，即执行活动或工作能力的下降。•是治疗师对主、客观资料及损伤与功能限制的关系的进一步解释和说明，是治疗师从专业的角度对患者目前的状态所作出的判断，也是证明康复治疗必要性的重要证据。•（四）计划：干预计划“P”是康复治疗文件记录的最后一个部分。•书写内容必须包含：①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异）；②患者每天或者每周接受治疗的频率；范例（进展记录）•基本资料：患者李明，男，27岁，左侧腕关节与左侧踝关节骨折术后3周，近1周开始对腕关节与踝关节进行柔和的主动、被动活动度训练。•S:患者复诊时表示在上次治疗后或在执行家庭运动方案时没有任何不良影响。他表示他的手腕和踝关节的活动有一点进步，手部的水肿也减轻了。他说他现在能在浴盆独立洗澡，而且自己穿衣服时也更轻松了。•O：主动活动度：左腕关节：屈曲0～30°，伸展0～30°，尺偏0～15°，桡偏0～20°；左前臂：旋前0～45°，旋后0～60°。左膝关节：0～135°；左踝关节：跖屈0～45°，背屈0～5°。治疗措施：对腕关节与前臂进行主动与被动活动度训练，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，治疗时间为30分钟。•A:患者在主动活动度方面取得了一定的的进步，水肿也有所减轻。这些进展提升了他的步行与生活自理能力。•P:建议患者继续执行家庭训练方案，并在2012年6月1诊。治疗师：xxx日期：2012年6月3日上级治疗师查房记录•患者接受首次治疗3天内由科主任或上级治疗师进行查房指导，在指导后24小时内完成上级治疗师查房记录：内容包括上级治疗师姓名、专业技术职务及上级治疗师对患者功能情况、康复治疗方案、疗效分析及注意事项等。交接班记录•交接班记录由交班治疗师在交班前记录完成，要求记录患者目前存在的问题及下一步的诊疗方案、注意事项，接班治疗师认可后需签名。出科小结•模板同日常记录•患者结束治疗后应在24小时内书写出科记录，记录入院情况、治疗后情况及下一步康复建议。•突出回家可执行建议。初期、中期、末期评定记录•由康复评定师对患者进行评定后，将各评定量表结果登记在系统内，由系统自动组成评定记录。Team会议（治疗师部分）•在Team会议后24小时内完成；要求记录评价会参加人员、临床情况（与治疗有关的情况）、各治疗科室专科情况（存在问题、功能诊断、康复目标、治疗计划）、患者的康复治疗方案。康复治疗病历质量评分细则•算扣分！