心电图监测及9

心电图监测及围术期心律失常于昕2005年3月RenjihospitalSSMU概要心电图监测心电图应用范围心电图监测方法介绍心电图监测意义围术期心律失常病因介绍心律失常的判断心律失常的治疗RenjihospitalSSMU心电图监测RenjihospitalSSMU一、应用范围心电图（electrocardiogrgphy,ECG)是麻醉、手术期间及ICU常用的监测项目，可监测心率和心律，发现和诊断心律失常、心肌缺血及估计心脏起博器的功能和药物治疗的效果。RenjihospitalSSMU应用范围——术前ECG检查心率和心律疾病心动过速、心动过缓、室性、室上性缺血性心脏病心肌缺血或心肌梗死心脏扩大左心室肥大、左心房肥大心脏传导阻滞窦房、房室传导阻滞电解质和药物影响低血钾、高血钾和洋地黄影响心包疾病心包炎、心包积液RenjihospitalSSMU应用范围——术中ECG检测发现麻醉和术中心血管功能异常疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的心动过速深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓二氧化碳滞留诱发的心律失常RenjihospitalSSMU应用范围——术后恢复期和ICU中ECG监测术后运送途中连续监测麻醉恢复期、术后ICU中监测高血压、低血压、心动过速、冠心病患者RenjihospitalSSMU应用范围——术心肺复苏期间ECG监测观察复苏效果诊断各种心律失常治疗依据心跳停止的判断RenjihospitalSSMU二、心电图监测方法心电图监测仪器心电导联及其选择RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器种类动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪）记录24小时ECG波形，收录心脏在不同负荷状态时的ECG，便于动态观察；微处理机进行识别，省时省力；用于冠心病和心律失常诊断、起博器检测、晕厥原因寻找及抗心律失常药疗效观察RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器种类心电监测系统（ICU）和心电图监测仪（手术室）功能：显示、打印和记录ECG波形和HR数值HR超限报警、室早报警图像冻结24小时趋向显示和记录T波识别、ST段测量同步复律、除颤RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器种类遥控电图监测仪遥控监测不适合手术中使用用于神经外科气脑和脑血管X-线照影及CT检查时监测RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器使用时注意事项正确使用ECG监测连通电源—开机预热—帖好电极—连接导程线—图象对比、明暗调整—音量调整—设置报警上下限RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器使用时注意事项造成ECG伪差原因分析各种原因的肌肉震颤——杂波、记录困难呃逆/膈肌运动——基线不稳、QRS高度影响失血——QRS波振幅降低电极松动或接触不好——基线不稳、漂移产生杂波电刀干扰——ECG波形紊乱，无法辨别RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电图监测仪器使用时注意事项消除伪差和防止干扰措施：电极一次性保持接头良好暂时拔除电器插头检测仪接好地线RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择标准肢体导联I导联：正极：左上肢负极：右上肢II导联：正极：左下肢负极：右上肢III导联：正极：左下肢负极：左上肢RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择加压单极肢体导联aVL导联：左上肢加压单极肢体导联aVR导联：右上肢加压单极肢体导联aVF导联：左下肢加压单极肢体导联RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择胸前导联V1—V6导联V1、V2、V3：右心室壁电压V1P波、QRS波显示好，用于检测心律失常V4、V5、V6：左心室壁电压检测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择改良胸前导联（CM导联）RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择CB5导联正极：V5位置负极：右肩背部优点：P波较大，容易发现心律失常，QRS综合波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择气管心电图导联正极：左臂上部即心脏左上方负极：气管内，隆突附近即心脏右上方优点：P波、T波振幅大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎、二尖瓣狭窄诊断率高抗干扰性强，使用昏迷、谵妄不合作及复苏病人RenjihospitalSSMU心电图检测方法—心电导联及其选择心内心电图导联诊断和治疗特殊的心律失常希氏束（Hisbundle）心电图用中心静脉导管电极诊断和治疗复杂的心律失常RenjihospitalSSMU三、心电图监测意义心电图监测目的和意义注意事项特殊人群ECG特点RenjihospitalSSMU心电图监测意义—心电图连续监测目的和意义持续显示心电活动持续追踪心律，及时诊断心律失常持续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱持续检测心率变化检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据判断心脏起博器的功能RenjihospitalSSMU心电图监测意义—心电图监测注意事项诊断以前必须明确：心率是多少心律是否规则P波后是否有QRS综合波P-R间期是多少Q-T间期和QRS综合波是否正常心律失常是室上性还是室性有无ST段和T波改变及出现U波对血流动力学影响，是否要治疗RenjihospitalSSMU心电图监测意义—特殊人群心电图介绍小儿心电图特点：心率较成人快，10岁后接近成人P-R间期较成人短，7岁后恒定QTc较成人为深（常见于II、III、aVF导联）3月以内婴儿QRS初始向量向左，无Q波新生儿心电图呈“悬垂型”，心电轴900小儿T波的变异较大，在新生儿期，肢体导联及左胸导联常出现T波低平、倒置RenjihospitalSSMU心电图监测意义—特殊人群心电图介绍老年人心电图特点：正常老年人心电图完全正常者1/5—2/5早博、房颤、束支及其分支阻滞最常见Holter检查阳性率大于常规心电图ST-T波改变较常见左心室高电压、左心室肥厚或右心室肥大者多见RenjihospitalSSMU心电图监测意义—特殊人群心电图介绍心肌缺血的心电图特点：II导联P波清晰，主要检测心律失常V导联显示缺血性改变阳性率86%，II、V3、V5结合检测，阳性率96%围术期有严重、较长时间心肌缺血者，术后心脏并发症和死亡率明显围术期心肌梗死是高危病人行非心脏手术出现并发症和死亡率的重要原因RenjihospitalSSMU围术期心律失常RenjihospitalSSMU一、围术期心律失常病因围术期心律失常不仅与病人术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关。RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——麻醉用药吸入全麻药氟烷：心动过缓静脉麻醉药硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速羟丁酸钠：心率减慢局麻药一般剂量：抑制心肌自律性和传导性大剂量：心动过缓、房室传导阻滞肌松药琥珀胆碱：心动过缓潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心动过速RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——术电解质异常低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传导阻滞，室颤，心脏停搏低镁血症：室性心律失常低钙血症：Q-T间期和S-T段间期延长RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——缺氧和二氧化碳潴留机理：缺氧—颈动脉体化学感受器兴奋—脑干血管收缩中枢兴奋—交感神经传出纤维活性增强—内源性儿茶酚胺增多—心动过速缺氧严重—心动过缓二氧化碳潴留—血管运动中枢—自主神经系统平衡失调——心肌应激性增强，心律失常RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——体温降低心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以P-R间期和Q-T间期延长最明显T波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置S-T段无大改变临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——麻醉操作和手术刺激原因：胆道手术中胆心反射、眼科手术中眼心反射、骨膜刺激、肺门刺激、颅后窝及脑干手术、心脏直视手术、气管插管、中心静脉穿刺等临床表现：传导阻滞及房性或室性心律失常RenjihospitalSSMU围术期心律失常病因——再灌注心律失常定义：指冠状动脉再通后出现的心律失常原因：由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳所致时间：再灌注后12小时内临床表现：加速性自主心律及室性早博，呈良性经过处理：不需特殊治疗RenjihospitalSSMU二、围术期心律失常的判断心律失常的严重程度心律失常影响血流动力学的因素围术期常见的心律失常RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——心律失常的严重程度取决于心律失常的类型及所造成的血流动力学改变轻度窦缓、窦速、房早—心排量无变化—无症状房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、室上速、室速—心排量减少—阿-斯综合征室颤—无心排量—死亡RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——心律失常影响血流动力学的因素RenjihospitalSSMU血流动力学心率每搏量左室充盈压心肌收缩力前负荷舒张期充盈时间左室顺应性房室顺序活动围术期心律失常的判断——心律失常影响血流动力学的因素RenjihospitalSSMU心率：40次/分心排量减少150-180次/分每搏量减少,心肌收缩力减少,心排量减少房室顺序失调:房室传导时间异常、房室收缩顺序失调、心房失去收缩功能，导致心排量减少节律：不规则，使心室舒张期血液充盈与收缩不适应，心排量减少心室收缩顺序异常：正常从心室部开始，如异常则心输出量减少围术期心律失常的判断——心律失常影响血流动力学的因素RenjihospitalSSMU对血流动力学较严重的心律失常包括：房室传导阻滞心室率减慢及房室顺序失调导致心排量减少阵发性室上性心动过速心室快速充盈时间缩短，顺序丧失，心排量减少心房颤动节律不齐、心房收缩功能丧失、心室率过快时心排量减少室性心动过速室率过快、房室顺序异常、心室收缩顺序异常，心排量减少心室扑动和心室颤动心室收缩丧失、顺序异常、室率过快、节律异常围术期心律失常的判断——围术期常见的心律失常—窦性心律失常窦性心动过速：HR100次/分B受体阻滞剂窦性心动过缓：HR60次/分阿托品、起搏器窦性停搏：与窦性P-P间期无倍数关系的长间歇窦性阻滞：窦性激动传出受阻或延迟病态窦房结综合征：窦房结器质性病变致窦房结激动形成时常或传导障碍RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——围术期常见的心律失常—房性心律失常房性早搏：异常P波提前，P-R0.12秒，QRS可正常或异常，代偿间歇不完全房性阵发性心动过速：H阵发性、自律性、多源性心房扑动：心房率250-350次/分规则锯齿波心房颤动：心房率350-600次/分不规则颤动RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——围术期常见的心律失常—房室交界性心律失常房室交界性早搏：无需治疗房室交界性逸搏及逸搏心律：阵发性房室交界性心动过速：QRS波正常，HR70-140次/分RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——围术期常见的心律失常—室性心律失常室性早搏：QRS-T提前，畸形，代偿间期完全室性逸搏：HR40次/分阿托品、起搏器室性心动过速：QRS≧0.12s，HR100次/分，R-R规则，P波与QRS波分离，房室逆行传导尖端扭转型室性心动过速：窦QRS波主波方向绕基线扭转伴频率和振幅周期性改变心室扑动和颤动：QRS、T波不分，规则、快速、50-250次/分RenjihospitalSSMU围术期心律失常的判断——围术期常见的心律失常—预激综合征指心房通过附加旁道