929、围术期心律失常的诊断与治疗

围术期心律失常的诊断与治疗北京大学第一医院麻醉科王东信I.心电图导联系统1、12导联心电图•双极导联：记录两电极之间的电位差变化•双极标准肢体导联（I、II、III）•电极位于四肢，右下肢为地线–I导：右上肢左上肢–II导：右上肢左下肢–III导：左上肢左下肢12导联心电图•单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化•增强肢体导联（aVR、aVL、aVF）•心前区导联（V导）额状面肢体导联心前区单极导联的体表位置•V1：第4肋间，胸骨右侧•V2：第4肋间，胸骨左侧•V3：V2与V4之间•V4：第5肋间，锁骨中线•V5：V4水平，腋前线•V6：V4水平，腋中线•V7：V4水平，腋后线•V8：V4水平，后肩胛线•V9：V4水平，脊柱旁线•V3R－V9R：胸部右侧相应V3－V9位置2、监护导联心电图•胸前导联（胸前I、II、III导）•改良胸I导（MCL1）胸前I导右锁骨下左锁骨下胸前II导右锁骨下左胸大肌下胸前III导左锁骨下左胸大肌下改良胸I导（MCL1）左锁骨下V1位置•左上肢：左锁骨下•左下肢：V1位置•III导：MCL1II.正常心电图心脏传导系统心电图与传导系统的关系正常心电图的波（波群）•P波：心房除极，正常约0.12sP波延长提示心房内传导延迟•QRS波群：心室除极，QRS间期正常0.11s束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽•T波：心室复极•U波：心室内传导系统（Purkinje纤维）复极正常心电图的间期•PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间，正常为0.12~0.20s•QT间期：QRS开始至T波结束，心室电收缩时间•QT段：QRS波群开始至T波开始，机体钙平衡：高钙血症QT段延长，低钙血症QT段缩短•QU间期：QRS波群开始至U波结束，总的心室（包括Purkinje）复极时间心肌缺血、室性心律失常、钾镁失衡QU间期正常心电图的段、点•PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位心室肥厚、慢性肺病PR段压低•J点：QRS波群结束与ST段开始之间点•ST段：J点至T波开始，正常为等电位心肌缺血、心梗ST段升高/压低（与TP段相比）•TP段：T波结束至P波开始，正常心率时为等电位，心率快时TP段消失III.常见的心律失常1、正常窦性心律（normalsinusrhythm）•窦房结规则放电引起心房除极化频率60~100次/分•节律规则（或轻度不规则）•心房除极化的方向是向左下方I、II、aVF导P波直立正常窦性心律的心电图特点•频率：60~100次/分•节律：规则或轻度不规则•P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率81次/分，II导P波直立II2、窦性心动过速（sinustachycardia）•窦房结放电加速所致•继发于多种因素：运动、发热、低血容量、紧张，等•机体对高心输出量需求的生理反应窦性心动过速的心电图特点•频率：100次/分•节律：规则•P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率121次/分，II导P波直立II窦性心动过速的处理•无特殊处理•治疗原因•甲亢时可给予-阻滞剂3、窦性心动过缓（sinusbradycardia）•窦房结放电减慢心房除极频率降低•可继发于：–窦房结本身疾病–副交感神经兴奋–药物作用：洋地黄、心的安等窦性心动过缓的心电图特点•频率：60次/分•节律：规则•P波：I、II、aVF导直立窦性频率46次/分，节律规则V1窦性心动过缓的处理•无低血压或室性逸搏性心律无需治疗•首选药物：阿托品静脉注射•需要时防止临时起搏器4、房性早搏（prematureatrialcomplexes,PACs）•电冲动起源于窦房结以外的兴奋•发生于下一个预期的窦性冲动之前房性早搏多个房性早搏（第3、4、6、9、10综合波），心律不规则MCL1房性早搏•通常导致窦房结的除极化•P’-P间期＝/略P-P间期•P-P’-P间期2×P-P间期•不完全性代偿间歇II房性早搏•可经房室结和心室正常传导•或在房室结或束支发生部分或完全阻滞–PAC伴IAVB–PAC伴室内差异传导–阻滞（未下传）的PAC•可引发房性心动过速房性早搏房性早搏伴IAVB和室内差异传导•P’波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s）•QRS波群增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态房性早搏多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。房性早搏的原因•通常无明显诱因•常见的可确认原因：–刺激物：咖啡、香烟、酒精–拟交感药物–缺氧、左房压升高–洋地黄中毒房性早搏的心电图特点•节律：不规则•P波：P’波，下一窦性P波之前，形态与窦性P波不同P-P’P-P，不完全性代偿间歇同一节律点的P’波形态相似，P-P’间期固定•PR间期：正常或延长完全阻滞时P’波后无QRS波群•QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）房性早搏的治疗•不频发时无需特殊治疗•频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物•偶需药物治疗：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄5、房性心动过速（atrialtachycardia,AT）•单源性房性心动过速：–阵发性房性心动过速–非阵发性房性心动过速•多源性房性心动过速常见于慢性阻塞性肺病的病人阵发性房性心动过速（paroxysmalatrialtachycardia）•突然发生，持续数秒至数小时，突然终止•反复发作（即阵发性），可达数年•可被兴奋迷走神经的方法终止阵发性房性心动过速的机制•常始于一个配对时间短、AV结传导时间延长的PAC•房室结传导时间延长冲动返折回心房：房室结水平返折•机制与阵发性结性心动过速相同阵发性室上性心动过速阵发性房性心动过速房性早搏继以房性心动过速，频率185次/分II阵发性房性心动过速的影响•健康年轻人可很好耐受•老年人、合并心脏病（冠心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）的病人快速心率心肌缺血、心肌梗塞、肺水肿非阵发性房性心动过速（nonparoxysmalatrialtachycardia）•继发于一些原发因素，如洋地黄中毒•原发因素纠正后心动过速即终止•机制：心房内异位起搏点节律增高阵发性与非阵发性房性心动过速的鉴别•根据病史•心电图–非洋地黄化的房性心动过速常为1:1AV传导心房率200次/分可为2:1AV传导–洋地黄中毒引起的非阵发性房性心动过速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）传导比例不固定心室律不规则伴房室传导阻滞的房性心动过速心房率200次/分，节律规则每2个P波中有1个下传至心室（2:1传导）房性心动过速的心电图特点•频率：心房率通常160~220次/分•节律：心房律规则房室传导比例固定时心室律规则高度AVB/心房率200次/分AVBAV结病变、副交感神经张力高、药物作用•P波：埋于前一T波，形态与窦性P波不同•PR间期：正常或延长•QRS波群：正常有束支阻滞时增宽类似室性心动过速阵发性房性心动过速的治疗（1）•兴奋副交感神经–手法兴奋迷走神经：颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐–受体兴奋剂：苯肾上腺素收缩压较基础值升高30~40mmHg–胆碱能制剂：艾宙酚1mgIV，缓慢10mg阵发性房性心动过速的治疗（2）•同步直流电转复心肌缺血血流动力不稳定低能量100焦耳•受体阻滞剂•其它抗心律失常药物：异搏定等•洋地黄•镇静非阵发性房性心动过速的治疗•治疗基础疾病•洋地黄中毒兴奋副交感神经心脏电转复继续给予洋地黄严重/致命性心律失常6、心房扑动（atrialflutter）•心房水平返折，心房除极快速而规则•心房除极方向由上向下II、III、aVF导心房波最清楚锯齿波/F波•最常见2:1传导生理性IIAVB心房率慢（220次/分）可有1:1传导心房扑动•心房率250次/分，节律规则•2:1房室传导，心室率规则，频率125次/分II心房扑动•房室结病变迷走神经张力高药物作用（洋地黄、心的安）改变房室传导比例3:1或4:1传导变化的传导比例心房扑动伴高度AVB•4:1传导的心房扑动•心房率260次/分，节律规则II心房扑动伴变化的AVB•心房率规则•AVB有变化（2:1或4:1传导）心室率不规则II心房扑动•从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常•极少发生于无器质性心脏病者见于二尖瓣/三尖瓣病变急慢性肺心病冠心病•一般不是洋地黄中毒的表现心房扑动的心电图特点•频率：心房率300次/分，范围220~350次/分•节律：心房律规则传导比例固定时（一般为2:1）心室律规则传导比例变化则心室律不规则•P波：锯齿波/F波在II、III、aVF导最清楚传导比例为2:1或1:1时可能难以辨认F波颈动脉窦按摩AVB易于辨认F波•PR间期：通常规则•QRS波群：一般正常，可有室内差异传导心房扑动的治疗•房扑伴快速心室率、血流动力不稳定首选治疗：同步直流电转复（50J）•洋地黄AVB心室率正常窦性心律/房颤•受体阻滞剂心室率/正常窦性心律•药物转复正常窦性心律•心房超速起搏正常窦性心律/房颤7、心房颤动（atrialfribrillation,AF）•心房内多处返折或多处异位节律点•心房电活动非常快（400~700次/分），混乱的电活动产生大小、形体不一，节律不规则的“f”波•冲动经AV结向心室的传导是随机的不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传隐匿性传导心房颤动基线为大小、形体不一，节律不规则的“f”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率V1心房颤动心房颤动伴快速心室率II心房颤动•心房颤动通常是基础心脏疾病的结果可间断发作或持续存在•偶尔在没有心脏病的病人以阵发形式出现类似阵发性房性心动过速心房颤动的心电图特点•频率：心房率400~700次/分，不可计数未洋地黄化病人心室率160~180次/分•节律：心房律不规则心室律不规则，除非存在洋地黄中毒•P波：无P波。混乱的电活动形成大小、形态不一，节律不规则的“f”波•QRS波群：正常，除非有室内差异传导心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据•存在高度AVB，即QRS波群间间歇长•存在II度I型AVB，即R-R间期逐渐缩短直至漏搏，重复出现•由于高度或完全性AVB，出现结性心律，产生规则心室律•出现室性异位心律，如室性早搏（特别是多源性室性早搏）、室性心动过速、室颤心房颤动伴AVB上图：心房颤动伴II度I型AVB下图：心房颤动伴高度AVB该病人有洋地黄中毒，上下心电图变化间隔30秒MCL1心房颤动的治疗•洋地黄AV结传导时间心室率•同步直流电转复需紧急恢复窦性心律（低血压、肺水肿）洋地黄化病人电转复前应停药24~48小时•洋地黄＋奎尼丁/普鲁卡因酰胺药物转复•洋地黄＋受体阻滞剂心室率洋地黄化病人的房颤电转复•血钾正常•常规量地高辛（0.125~0.25mg）可维持•肾功能正常•从低能量（50J）开始•如出现室性异位心律停止电转复8、交界性（结性）早搏[prematurejunctional(nodal)complexes]•冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性冲动之前•通常造成心房逆行除极化II、III、aVF导P波负向•P波可位于QRS波群前、中、后冲动向心房、心室传导的相对速度•代偿间歇不完全性（窦房结除极化）完全性（窦房结未除极化）结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II结性早搏的心电图特点•节律：不规则•P波：心房逆向除极化II、III、aVF导P波负向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇•PR间期：P波在QRS之前时，PR间期常0.12sPR间期也可延长，或出现完全性阻滞•QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）结性早搏的治疗•不频发时无需特殊治疗•频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物•偶需药物治疗：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄9、结性逸搏和结性逸搏心律（junctionalescapecomplexesandrhythm）•房室结发放冲动的频率：40~60次/分•如1~1.5s内未被窦房结冲动除极化房室结