儿童晕厥诊断指南-2019

儿童晕厥诊断指南急诊科郝改领BEAConfidential.|2BEAConfidential.|3主要内容概述1临床诊断5阳性反应判断标准4试验方法3诊断流程2BEAConfidential.|4概述晕厥的概念晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。概述发病率20％一25％的男孩和40％一50％的女孩，至少经历过一次晕厥。晕厥占急诊量的1%一2%。在所有晕厥病例中，70％有反复晕厥发作的病史。BEAConfidential.|5概述病因自主神经介导性晕厥：包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、境遇性晕厥等心源性晕厥不明原因晕厥BEAConfidential.|6概述临床上易误诊为晕厥的常见情况伴有意识障碍的疾病：低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症、癫痫、中毒不伴意识障碍的类似晕厥的疾病:猝倒、跌倒发作、心因性“晕厥”BEAConfidential.|7概述自主神经介导性晕厥机制人类从仰卧到直立的体位改变时，约有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的下降。为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流供应。BEAConfidential.|8概述自主神经介导性晕厥机制当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机械感受器，导致血管运动中枢的神经冲动发放增加，使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱。出现血压下降，心动过缓黑朦，冷汗，面色苍白，听力下降，肌无力，脑血流减少，意识丧失以致难以维持站立体位而摔倒。BEAConfidential.|9诊断流程BEAConfidential.|10诊断流程详细询问患儿的晕厥诱因、先兆、持续时间、伴随症状、晕厥后状态，进行详细的体格检查、卧立位血压及心电图检查，据此：可以“明确诊断”以下疾病，如体位性心动过速综合征、直立性低血压、境遇性晕厥、药源性晕厥等；对于心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏疾病及某些心律失常等疾病可以“提示诊断”，可进一步检查超声心动图、Holter心电图或心脏电生理等以明确是否为心源性晕厥；BEAConfidential.|11诊断流程不能明确诊断也不能提示诊断的患者，即为“不明原因晕厥”，如其晕厥反复发作，则进行直立倾斜试验（HUT）检查，帮助诊断血管迷走性晕厥及其不同血流动力学类型、体位性心动过速、直立性低血压等；对于经过上述检查仍然不能明确诊断者，应重新从病史、体检及辅助检查对患儿进行评估，必要时进行精神神经学评估。BEAConfidential.|12试验方法直立试验该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧10min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。BEAConfidential.|13试验方法直立倾斜试验（HUT)基础直立倾斜试验(BHUT)药物激发直立倾斜试验[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT)]BEAConfidential.|14试验方法基础直立倾斜试验（BHUT）试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物,试验前12h禁食。试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。试验方法：首先，患儿仰卧10min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。BEAConfidential.|15试验方法SNHUT在BHUT基础上,若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超过300ug)持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。BEAConfidential.|16阳性反应判断标准体位性心动过速综合征在直立试验或HUT的10min内心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重者可出现晕厥等症状BEAConfidential.|17阳性反应判断标准直立性低血压征在直立试验或HUT的3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg,或舒张压下降10mmHg心率无明显变化BEAConfidential.|18阳性反应判断标准血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应：①血压下降（收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%）②心率下降（心动过缓：4-6岁75次/min,7-8岁65次/min,8岁以上60次/min)③出现窦性停搏、交界性逸搏心率④一过性Ⅱ°或Ⅱ°以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏BEAConfidential.|19阳性反应判断标准血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准若血压明显下降、心率无明显变化者称为血管迷走性晕厥血管抑制型。以心率骤降为主、收缩压无明显变化者称为血管迷走性晕厥心脏抑制型。心率与血压均明显下降者称为血管迷走性晕厥混合型。BEAConfidential.|20临床诊断体位性心动过速综合征①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病BEAConfidential.|21临床诊断直立性低血压①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病BEAConfidential.|22临床诊断血管迷走性晕厥①年长儿多见②多有诱发因素③有晕厥表现④HUT达到阳性标准⑤除外其他疾病BEAConfidential.|23ThankYou、