《无痛分娩》ppt课件

无痛分娩西南医院疼痛中心聂发传2011.04.28子宫体：运动支配为交感神经T5～T10节段；感觉神经为脊神经T11～L1节段子宫颈：S2～S4副交感神经阴道：上部的感觉由S2～S4发出的副交感神经传递，下部则由S2～S4脊神经传导。女性生殖系统神经分布第一产程：从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：8小时。活跃期：4小时。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，２小时。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。自然分娩的过程产痛的机理（第一产程）疼痛性质：内脏痛(交感），T10-L1脊神经节段。刺激来源：胎头下降压迫盆底及扩张宫颈，子宫收缩后激动肌壁内高阈值机械感受器。产痛不断加剧。特点：潜伏期——牵扯性胀痛。下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴。活跃期——宫颈扩到7～8厘米疼痛加剧，放散至腰骶部。疼痛性质：内脏（副交感）+躯体痛，S2-S5脊神经节段（阴部神经）。伤害性刺激来源：胎头下降盆底，用力屏气使盆底、会阴结构受牵拉，先露部压迫盆底组织，会阴部软产道扩张产生疼痛。特点：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛、排便感。产痛的机理（第二产程）疼痛呈阵发性，随产程进行性加重。因害怕产痛，要求剖宫产的产妇增多；产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，降低宫缩力量；产妇能量消耗增加、耗氧量增加。长时间过度换气，导致呼吸性碱中毒、氧离解曲线左移，造成组织缺氧，精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等；血液中儿茶酚胺浓度应激性升高，可明显减少子宫血流并减弱子宫收缩的协同性和力量。不协调的宫缩会使宫颈扩张速度减慢，抑制产程进展。产痛对产程的影响分娩疼痛不仅给产妇带来巨大痛苦，影响产程进展，对胎儿还有直接的不利影响。剧烈疼痛时产妇呼吸节律大大加快，降低产妇和胎儿血液中CO2含量,升高ph值，并由此影响胎盘血氧弥散。产痛引起不适、恐惧和交感神经兴奋可大大增加产妇心排出量，这一过程中会出现部分子宫血流转移到产妇体循环，增加胎儿宫内窘迫发生率。产痛对胎儿的的影响经产妇初产，自然产催产，有痛经史无痛经史者，产前教育、个体敏感性、胎位、产程、催产素应用等影响明显。15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步)。产痛的程度免除疼痛是患者的基本权利o体温；o血压；o脉搏；o呼吸；疼痛2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”主题：免除疼痛是患者的基本权利第五生命体征疾病为中心----疾病的检查、治疗，痛苦在所难免。患者为中心----“无痛医疗”是现代医学发展的方向。“无痛医院”:医护人员积极开展止痛治疗、患者及家属要求无痛治疗。对医院的行政管理和相关技术覆盖面等各项工作提出了更高要求，体现了人道主义的关怀。无痛分娩定义又称分娩镇痛，就是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失，成为没有疼痛的自然分娩。减轻分娩痛可以提高母婴安全！1)分娩镇痛是现代医学发展的需要。2)分娩镇痛是现代文明产科的标志。3)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。4)分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。分娩镇痛的意义分娩镇痛技术发展史1846：Morton乙醚麻醉，现代麻醉学的开始。次年Simpson最早尝试吸入乙醚分娩镇痛。1853：英国试用氯仿分娩镇痛，1857年38岁的英国女王维多利亚接受氯仿分娩镇痛，生下了王子比尔特丽斯。1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛。1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛。1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法。1988年首次报道硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛。世界妇产科医师协会2002年倡导剖宫产率15％。美国：85%的产妇分娩时分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国：1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。加拿大：剖宫产率19%。日本：剖宫产率7.3%。中国：分娩镇痛率地区发展极不平衡，总体不足1%，而剖宫产率城市超过50%。分娩镇痛技术的应用与剖宫产率（1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会）①生理影响小，对母婴安全无影响。②简单易行、起效快、作用可靠,满足整个产程镇痛的要求。③避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程。④产妇清醒可参与分娩过程。⑤必要时可满足手术需要。理想的分娩镇痛技术分娩镇痛方法（1）精神镇痛法（催眠术、拉美兹分娩镇痛法、针刺、经皮电刺激法、分娩镇痛仪）：效果？（2）药物镇痛法：效果？安全性？（3）麻醉镇痛法笑气在产科的应用当宫口开到2～3指时，产妇于每次宫缩来临前30s~45s开始，使用面罩吸入一定比例的笑气-氧气（一般为1:1）混合气体（Entonox）镇痛.氧化亚氮(亚硝酸的氧化物，N2O)俗称笑气，无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性气体，化学性质稳定，有助燃性。1933年Minnitt医师发明了N2O和空气混合并输出的装置，能够缓解病人的疼痛,助产士即将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按1∶1比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系或持续流量系统输出，即输出的气体中含有50%N2O。与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排出系统排到室外。镇痛作用强而麻醉作用弱；血/气分配系数低，摄取和消除快；不与血红蛋白结合；性能稳定，无明显生物转化，代谢率仅为0.004%（生物惰性气体），迅速通过肺脏排除；25%～50%的N2O为镇痛浓度,此浓度对宫缩无影响；笑气分娩镇痛的优点N2O镇痛有45±秒的潜伏期，存在N2O吸入与宫缩产痛不同步问题。肠胀气、恶心、呕吐和误吸可能。需要禁饮禁食；吸入浓度超过75%可能导致产妇发生低氧血症，宫缩减弱。笑气分娩镇痛的缺点N2O吸入-血浓度峰值-宫缩峰值关系加强镇痛作用方法：增加吸入浓度增加通气量选择血气溶解度更低的药物吸入浓度：50%-70%在低温环境下,气态N2O又将重新形成液态N2O而沉于气筒下部,这样最初输出的将是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的N2O,由此可导致严重缺氧危险。重视钢瓶输出气体的浓度监测！警告！弥散性缺氧！N2O弥散性能强，血/气分配系数低，由吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入后，机体内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧含量被严重稀释，导致弥散性缺氧。停止吸入N2O后应吸入纯氧数分钟！Zelcer等比较了吸入50%N2O和50%氧、静脉注射哌替啶与异丙嗪、静脉注射氯胺酮和吸入三氯乙烯对分娩镇痛的效果,结果显示吸入N2O效果最差。Carstoniu等以随机、双盲的研究方法,比较了给予N2O和氧或给予压缩空气的分娩镇痛效果,结果表明两者间无显著性差异。Irestedt和Glosten认为,吸入50%N2O用于分娩镇痛的效能至今没有被明确地证实。徐惠芳：N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛轻微缓解，1/3无效。笑气分娩镇痛效能评价蛛网膜下腔阻滞连续硬膜外阻滞腰-硬联合阻滞椎管内阻滞分娩镇痛椎管内镇痛作用产生的机制腰麻：脑脊液内注射药物。硬膜外：在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导单纯小剂量腰麻无痛分娩优缺点？操作简单作用可靠三个产程有效难以一次性控制到恰当腰麻后头痛不能满足手术需要硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合硬膜外阻滞镇痛是目前临床最常用和成熟的分娩镇痛法。部分地区实施腰麻-硬膜外阻滞联合镇痛，效果也非常好。硬膜外阻滞镇痛是当宫口开到3cm，产妇疼痛难以忍受的时候，从产妇腰2、3或腰3、4间隙穿刺置入导管于硬膜外腔，再经导管注射低浓度的局麻药阻滞感觉神经达到镇痛目的。通常采用病人自控镇痛泵连续注药（PCEA）或间断注药，镇痛效果可维持到分娩结束。局部麻醉药的浓度约相当于剖宫产麻醉时的1/5，浓度低，容量也小，可阻断产妇腰骶部感觉神经而不影响子宫收缩及运动神经。镇痛起效快，可控性强，安全性高。产妇头脑清醒，能主动配合，积极参与整个分娩过程。特别适用于宫缩强烈产痛严重的产妇、有妊娠高血压疾病的产妇、早产妇、合并心脏病或呼吸道疾病，无法配合屏气的产妇。PCEA用药:局部麻醉药为主,可伍用少许阿片类药物以增强镇痛效果和减轻运动阻滞。罗哌卡因是目前最受推崇的局部麻醉药，主要的优点是低浓度时阻滞感觉神经而不影响运动神经，即所谓分离阻滞的效果比其它局部麻醉药明显。配方之一：1%罗哌卡因20ml＋芬太尼0.2mg，生理盐水配至100ml容量接入镇痛泵，2％利多卡因3ml试验量注射，无误入蛛网膜下腔和硬膜下腔征象、麻醉平面确切后接泵。每小时背景注射量5ml，产妇根据需要每次可自主按入0.5ml，锁定时间5min。优点：能可靠地缓解分娩疼痛，部分产妇还可以下地自由行走。如果产妇在生产过程中出现胎儿窘迫、相对头盆不称、产前出血等异常情况，需要紧急剖宫产，则无需再进行背部穿刺，直接通过背部导管给药实施硬膜外麻醉。缺点：PCEA属有创性技术，具有一定的风险和禁忌证,需要由具备一定资质和临床经验的麻醉医生操作。小部分产妇可能会出现腹壁肌肉收缩功能降低，甚至第二产程延长。宫口将近全开的时候减少药量可减低这一不良反应发生率。少数产妇有头痛、头晕、呕吐、轻度血压下降、产后腰痛或下肢感觉异常并发症，一般能迅速恢复。理论上讲，更严重并发症的可能性是存在的如：严重低血压全脊髓麻醉呼吸停止局麻药中毒（并由此引起胎儿宫内窘迫）脊髓神经损伤椎管内感染但发生概率极低，且麻醉医生会采取有效措施来预防和处理。短期尿潴留发生率较高，产后24h多需要导尿。多数文献认为PCEA分娩镇痛增加阴道助产率。禁忌证：具有：穿刺部位感染凝血功能障碍颅内高压等麻醉禁忌症和：胎盘早剥严重心肺疾病等阴道分娩禁忌证的产妇均不宜实施PCEA。椎管内注射阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主大量研究表明椎管内阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应，大大减少不良反应。PCA镇痛装置PCA镇痛装置PCA镇痛装置血浆镇痛药浓度与疼痛、镇痛或镇静的关系600800100012001400TimeDoseDoseDoseMinimalanalgesicconcentrationMinimalanalgesicconcentration镇痛药浓度PainAnalgesiaSedationIMadministrationPCA为什么自控镇痛最合理？蛛网膜下腔：罗哌卡因3mg或布比卡因2.5mg+舒芬太尼10-15ugPCEA:配方1:0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼，设置：Basel5-6ml;PCA5-6ml;Locktime15min;极限28ml/h配方2:0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼，设置：Basel5ml;PCA5ml;Locktime15min;极限25ml/h宫口开全时停药，保留装置，待胎儿娩出后，可继续PCEA。腰-硬联合阻滞（CSEA）•设备相关事件(79.1%)例如:电池失效、报警异常、药物释放故障等•不确定事件(12.6%)例如:药物释放过量或不足•操作医师失误(6.5%)例如:程序设定错误，管路开闭失常,药物容器不当•药物不良反应(1.2%)例如:恶心/呕吐，镇静，呼吸抑制，瘙痒,尿潴留等。•病人相关事件(0.6%)如:混乱按键,家属操控按键等PCA错误事件分类:(N=2,009)HankinCS，等。Pha