高危胸痛早期识别

高危胸痛的早期识别承德市中心医院急诊科胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。大多数急性胸痛患者临床预后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。概述胸痛的发病原因1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。器官/系统危重症急症非急症心脏血管急性冠脉综合征（急性心肌梗死）主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛变异性心绞痛冠状动脉痉挛心肌炎心脏瓣膜病二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎、胸膜炎肺癌消化道系统食道撕裂食道裂孔疝胰腺炎食道反流、食道癌消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、多发性骨髓瘤神经系统肋间神经炎、带状疱疹其他心理性过度通气急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗程序。早期识别高危胸痛评估和诊断凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。（1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征。（2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。（3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图检查。（4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）。经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。胸痛的问诊要点疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛部位疼痛性质持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛会产生类似的特征，如烧灼感、针刺样、刀割样或压榨样。肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛，则常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：多见于心脏神经症；休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。诱发及缓解因素瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；疼痛时限胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。伴随症状青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。发病年龄17突然起病：--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：--见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。骤然起病：--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；诊断思维的程序发病缓急生命体征皮肤颈部胸廓肺部心脏腹部下肢体格检查要点19心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等20X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等21二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等22化验检查血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer；其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等；高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急诊常见的高危胸痛急性冠状动脉综合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。不稳定型心绞痛（UA）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI（高危）:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。心肌酶学无改变。心绞痛胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。急性心肌梗死明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等。明确诊断UA/NSTEMI及治疗a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。USTEMI/UA危险分级（TIMI评分，GRACE评分）排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施。主动脉夹层•是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时内又复升高。病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。可伴有其他系统的表现：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血辅助检查X线-----见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊心脏血管彩色多普勒----可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做）CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。主动脉造影对血流动力学稳定的患者，主要是控制疼痛和血压。止痛常用硫酸吗啡。将血压控制在120/70mmHg，β受体阻滞剂是急性期最常用的降压药物，该类药物可减弱左室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果血压控制不理想可加用血管扩张剂，最常用的是硝普钠，但单用硝普钠会增强左室收缩力，最好和β受体阻滞剂合用。对于血流动力学不稳定的患者应急诊气管插管，机械通气，立即行经食道超声检查，如果发现有心包填塞应急诊开胸手术。如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急诊行腔内隔绝术初步治疗肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业（久立）.（症状轻重与堵塞的血管大小有关）•肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。•仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。•D－二聚体初步筛选•血气分析•X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。•约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低。•选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。诊断张力性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。总结（急诊工作方法）高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。避免先入为主。诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点、莫非氏征、肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音等.忌用强镇静剂、镇痛剂。作好沟通解释工作。总结（危重症指征）再次强调：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。心电图是胸痛病人的常规检查。