医学培训 麻醉学

麻醉学第一章绪论1、麻醉学：现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命功能监控、重症监测治疗和疼痛学诊疗的科学。2、麻醉：用药物或其他方法产生人体局部或全身暂时失去知觉，使病人在接受手术或有创操作时不感觉疼痛或不适。3、临床麻醉学具有六大组成部分，即：①对患者进行术前检查、评估与准备；②麻醉的实施与管理；③专科患者的麻醉；④危重疑难患者的麻醉；⑤麻醉期间的监测；⑥麻醉并发症的防治。4、临床麻醉基本方法分类。分类麻醉方法麻醉药给药方式麻醉药作用的部位全身麻醉吸入麻醉静脉全麻经呼吸道吸入静脉注射肌内注射直肠灌注中枢神经系统局部（区域）麻醉蛛网膜下隙阻滞硬膜外阻滞神经干（从）阻滞局部浸润麻醉局麻药注入蛛网膜下隙局麻药注入硬脊膜外隙局麻药注入神经干（从）局麻药局部浸润蛛网膜下脊神经硬脊膜外脊神经神经干（从）皮肤、黏膜神经末梢5、复合麻醉：又称平衡麻醉。是指同时使用两种或两种以上麻醉药和（或）辅助药物，以达到麻醉的基本要求，以能减少单个药物的用量及副作用。6、联合麻醉：同时使用两种或两种以上方法以达到麻醉的基本要求，以能取长补短、综合发挥各种方法的优越性。7、ICU的特点是：①配备有先进的设备以能对患者生命功能进行全面、连续和定量的监测；②具备早期诊断及先进的治疗设备与技术；③采用现代化管理，因而具有高工作效率和抢救成功率；④拥有一支训练有素的医疗护理队伍。第二章手术患者术前病情评估与准备1.手术患者术前病情评估与准备工作包括：①全面了解患者的全身健康情况和具体病情；②评估患者接受麻醉和手术的耐受性；③明确各器官疾病和特殊病情的危险所在，书中会发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和麻醉器械准备。2.ASA麻醉病情评估分级1级：无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。2级：心、肺、肝、肾等实质脏器虽有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术。3级：心、肺、肝、肾等实质脏器病变严重，功能减退，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受较差。4级：上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险。5级：病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险3.硬膜外阻滞或术后镇痛时低分子肝素使用指南①硬膜外置管应于用肝素前1h以上（心脏手术前24h）②硬膜外拔管应于停用肝素后10~12h以上③硬膜外拔管2h后，方可继续使用肝素④硬膜外置管期间，建议低分子肝素2次/日改为1次/日4.麻醉前准备：（一）改善患者全身状态①改善营养状况②纠正贫血和水电解质紊乱③术前思想和精神状态的准备④停止吸烟⑤增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受能力（二）呼吸系统的准备①术前停止吸烟两周②对特殊病人进行肺功能检查③进行呼吸功能锻炼④雾化吸入有效抗生素3-5天（三）心血管系统的准备①血压显著升高者（＞180/100mmHg）应在术前控制血压②患有冠状动脉疾病的患者应用β受体拮抗剂③麻醉手术前不主张停治疗药物，不可口服的，经肠外给药（四）其他①改善肝、肾功能②妊娠4—6个月是手术治疗的最佳时期③常规排空胃：择期手术者，无论选择何种麻醉方法，术前都应禁食易消化固体食物或非人类乳至少六小时；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少八小时；新生儿、婴幼儿禁母乳至少四小时，易消化固体食物非人类乳或婴儿配方奶粉至少六小时；所有年龄患者术前两小时可饮清水（不包括酒精饮料）5.麻醉前用药的目的：①镇静：使患者减少恐惧，解除焦虑，情绪安定，产生必要的遗忘。②镇痛：减轻术前置管，局麻，搬动体位时疼痛。③抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应。④调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。6.麻醉前给药剂量调整的注意事项：①一般情况欠佳、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下的患者，吗啡、哌替啶、巴比妥类等药物，应酌情减少剂量；呼吸功能不全，颅内压升高或临产妇，禁用吗啡和哌替啶。②年轻、体壮、情绪紧张或甲状腺功能亢进的患者，麻醉前用药应适量增加剂量；创口剧痛者应给予镇痛药。③心动过速或甲亢者，或周围环境温度高时，可不用或少用抗胆碱药，必须用者以用盐酸戊乙奎醚或东莨菪碱为宜。④施行硫喷妥钠或含卤素吸入麻醉时，阿托品剂量应该增大，因为他能减低迷走神经张力，对硫喷妥钠麻醉时迷走神经兴奋所引起的喉痉挛有一定的预防效果，且能对抗心率减慢作用。⑤小儿对吗啡的耐受量小，剂量应酌减。但因小儿腺体分泌旺盛，全麻前抗胆碱药的剂量应略大。⑥多种麻醉前用药复合给药时剂量应酌减。7.手术前病情评估的流程:①复习病历（史）②分析各项术前检查和化验结果③术前访视和检查④进行麻醉和手术风险判断。8.手术前心血管系统的评估：①床旁试冠心病验方法a屏气试验b爬楼梯试验c6分钟步行试验②Goldman心脏危险指数③对冠心病患者的风险评估a患者存在的风险因素b患者的功能状态c手术存在的风险因素。9.麻醉前准备的目的：在于使患者在体格和精神方面均处于最佳状态，以增强患者对麻醉和手术的耐受能力，提高患者在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。10.麻醉前准备的任务包括①做好患者体格和精神方面的准备，这是首要任务②给予患者恰当的麻醉前用药③做好麻醉用具、设备监护仪器和药品等的准备。第三章局部麻醉1.局部麻醉：是指用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域周围神经的冲动传导，是这些神经支配的区域产生麻醉作用。局麻药吸入血液后首先分布至肺。2.局麻药：是一类能暂时地、可逆性地阻断神经冲动的发生与传递，引起相关神经支配的部位出现感觉或（和）运动丧失的药物。3.常用局麻药分类①按化学结构分类：脂类局麻药（如普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因）、酰胺类局麻药（如利多卡因，布比卡因，罗哌卡因）②按作用时间分类：短效局麻药：普鲁卡因，氯普鲁卡因;中效局麻药：利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因；长效局麻药：布比卡因，丁卡因，罗哌卡因，依替卡因。4.神经阻滞：是指将局麻药注射到外周神经干旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。5.局麻毒性反应：当血液中局麻药浓度超过一定阈值是，就会发生局麻药的全身毒性反应，累及中枢系统和心血管系统，严重者可致死亡6.颈丛阻滞：将局部麻药注入颈丛神经周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法。7.霍纳综合症：由于颈交感神经被阻滞，而出现同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，球结膜充血，鼻塞面微红等症状。8.当局麻药进入组织后，由于组织液的PH接近7.4局麻药发生解离碱基与组织或血浆的蛋白结合，暂时失去活性。因此，局麻药的pKa越大离子部分越多，碱基部分越少，其弥散性能越差，不易透过神经鞘和膜，起效时间越长。9.局麻的不良反应原因及预防，治疗不良反应：①中枢神经系统毒性反应②心血管系统毒性反应③过敏反应原因：①局部麻药的剂量或浓度过高②误将药物注入血管内③患者耐受力降低预防：①重视麻醉前准备：对患者进行充分的术前评估，低蛋白血症患者易于发生局麻药的毒性反应②控制局麻药剂量和注意操作技术：目前没有完全可靠的方法能确定局麻药意外血管注射，因此，除了注射器回抽外，可采用间隔时间够长，剂量逐步递增的方法使用局麻药，观察毒性反应体征，并保持与患者的交流以便及时发现毒性反应症状。治疗①一般处理：发现局麻中毒症状体后，立即给予吸氧。②轻度毒性反应吸氧后改善明显，对于紧张烦躁者可给适量的苯二氮卓类药③惊厥时静脉首选苯二氮卓类药物，若仍持续发作加用小剂量肌松药；也可使用丙泊酚或硫喷妥钠。10.影响局麻的因素：药物剂量、注射部位、添加药物、年龄、脏器功能、妊娠11.神经阻滞禁忌证：①凝血功能异常者②穿刺部位感染，肿瘤，严重畸形③对局麻药过敏12局部浸润麻醉常用局麻药短时效：普鲁卡因，最大剂量800mg中时效：利多卡因，最大剂量400mg长时效：布比卡因，最大剂量150mg第四章椎管内麻醉1.相邻两个椎骨的椎弓板由3条韧带相互连接，从内向外的顺序为：黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。2.蛛网膜下隙穿刺时，成人应在第2腰椎以下、小儿应在第3腰椎以下的间隙穿刺，以免损伤脊髓。3.脊髓有三层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。4.正常脑脊液比重为1.003-1.009.5.脊神经在人体皮肤分布的体表标志为：甲状软骨部位为C2，胸骨上缘为T2，双乳头连线为T4，剑突下为T6，平脐为T10，耻骨联合水平为T12.6.不同神经纤维被阻滞顺序依次为：血管舒缩—冷感—温感—对不同温度的辨别—慢痛—快痛—触觉—运动—压力感—本体感。消退顺序与阻滞顺序相反。7.布比卡因为目前蛛网膜下隙阻滞的最常用药。8.局麻药注药方法：试验剂量：一般为2%利多卡因3~5ml，目的在于排除意外进入蛛网膜下隙的可能。9.蛛网膜下隙阻滞（腰麻）：将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时阻断神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞。10．硬膜外阻滞：将局麻药注入硬膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法，称之。11.阻滞平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的平面。12.阻滞平面的调节：局麻药的剂量大小是决定蛛网膜下隙阻滞平面的主要因素，影响因素包括：穿刺间隙、患者体位、麻醉药容量和比重、注药速度和针尖斜口方向等。13.蛛网膜下隙阻滞适应证：①下腹及盆腔手术②肛门及会阴手术③下肢手术④分娩镇痛。14.蛛网膜下隙阻滞禁忌症：①中枢神经系统疾病：脊髓或神经根病变，脊髓慢性或退行性病变，颅内高压患者。②全身严重感染及穿刺部位有炎症或感染者③休克患者④腹内压明显增高者⑤精神病，严重神经官能症以及小儿等不合作者⑥脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，以及脊柱严重畸形者15.蛛网膜下隙阻滞的并发症：①头痛（最常见）②尿潴留③神经并发症：a脑神经受累b假性脑脊髓炎c黏连性蛛网膜炎d马尾神经综合症16.硬膜外阻滞的并发症：①穿破硬脊膜②穿刺针或导管误入血管③导管折断④全脊麻：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过腰麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。⑤脊神经根或脊髓损伤⑥硬膜外血肿17.硬膜外麻醉与蛛网膜下隙麻醉的比较硬膜外蛛网膜下药物剂量低浓度大剂量高浓度小剂量穿刺间隙颈，胸，腰，骶椎腰2-3以下麻醉平面节段性截断性作用时间不受限受限第五章全身麻醉1、全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神智消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。2、全身麻醉药分类：分为吸入麻醉药、静脉麻醉药。肌肉松弛药和麻醉性镇痛药视为全麻辅佐用药。3、吸入麻醉药的强度是以最低肺泡浓度（MAC）来衡量。MAC:是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。因为MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反映麻醉药的效能，麻醉药的MAC越小其麻醉效能越强。4、影响肺泡药物浓度的因素：①通气效应；②浓度效应；③心排出量（CO）；④血/气分配系数；⑤麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（Fa-v）5、静脉全身麻醉药：经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。6、理想静脉麻醉药的优点：诱导快、无刺激、无污染。7、氯胺酮是唯一有镇痛作用的静脉麻醉药。罗库溴铵是目前临床上起效最快的非去极化肌松药。顺阿曲库铵在临床剂量范围内不会引起组胺释放，代谢途径为霍夫曼降解。8、肌松药：能阻断神经肌肉传导功能而使骨骼肌松弛的药物。9、应用肌松药的注意事项①应建立人工气道（如气管内插管），并施行辅助或控制呼吸。②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用。③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高；因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。④低体温可延长肌松药的作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。⑤合并有神经肌肉接头疾病者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者