ADHD课件

注意缺陷多动障碍（ADHD）中国多动症治疗现状患者和家属不认为多动症是一种疾病中国学龄儿童ADHD患病率4.31%-5.83%，估计有1,500万患儿！2010年接受药物治疗的患儿只有2万左右！医生想帮助更多的多动患者，但他们并不来就诊患者和家属也不太愿意接受药物治疗病因遗传性大脑发育异常环境因素：孕产期不良因素，母亲吸烟、饮酒,环境污染社会心理因素：家庭、学校和社会因素及儿童自身的心理因素其他：微量元素的缺乏或中毒ADHD的多维度表现核心症状相关症状注意缺陷ADHD多动/冲动自尊心低下人际关系紧张情绪问题社会问题临床表现注意力缺陷：注意力短暂，易受外界的干扰而分心。表现为上课时不专心，思想开小差，做作业潦草，时间拖拉，或频繁出错，做事常有始无终活动过多：上课小动作多，乱跑、乱跳，不守纪律，不顾危险冲动、任性：情绪易波动，容易激动、恼怒，与人争吵，缺乏自控力。行为幼稚、贪玩、逃学、打架，甚至说谎、偷盗，走上犯罪道路学习困难：虽大多智力正常，但学习成绩不良，易波动，时好时坏，抓一抓、上一上，不抓就下降，厌学，甚至留级精细及协调动作困难：多动症儿童自幼动作笨拙，如扣纽扣、系鞋带、用剪刀等精细动作不灵活，走路不成直线，体操动作不协调临床表现易兴奋、常出现惊跳睡眠不深，易惊醒生活规律性差不同时期多动症的表现有何不同？不同时期多动症的表现有何不同？活动过多为主不听话难管教,乱丢玩具睡眠不安，喂食困难喜欢看有色彩的电视学龄前期注意不集中，注意时间短暂活动过多，不肯静坐不愿学习，不服管理有攻击性、冲动性行为，常和小朋友打闹等不同时期多动症的表现有何不同？学龄期多动、冲动注意力不集中学习成绩差经常惹是生非，同伴关系不良说谎、逃学不同时期多动症的表现有何不同？共患病共患病(comorbidity)：共病、同病或合病同一个体同时存在两个或多个疾病，相互之间难分主次、缺乏必然因果关系主要用于精神病学领域的“一人多病”现象“共患病”概念提高了对复杂病例的诊治水平有利于临床客观描述疾病的复杂表现，尤其适用于共存多种症候群，而相互关系特别是因果关系不明者多动症有哪些常见的共病？仅约1/3的多动症患儿是单纯性多动症对立违抗障碍35.2%，男孩多对抗、消极抵抗、易激惹以及敌对的行为学习困难、行为问题和自尊心降低，更多的情绪问题和人际交往障碍品行障碍25.7%，男孩多攻击性行为，打人反社会行为，如说谎、逃学、偷窃、欺骗、吸毒等抑郁障碍18.2%失眠、激惹、情绪不稳、食欲减低、注意力不集中焦虑障碍25.8%，多见于注意缺陷和混合型多动症坐立不安、易激惹、睡眠问题、分离性焦虑、广泛性焦虑、拒绝上学、恐怖症等多动症有哪些常见的共病？学习障碍20%-60%阅读障碍、数学计算障碍、书写能力差早期学习挫败、学习动机损害，兴趣下降抽动障碍7%-11%“挤眉弄眼”、“摇头晃脑”、“张口结舌”等，有时喉咙里还会发出各种怪声或说脏话不可控制，紧张时出现，专注于某种活动时减轻，睡眠时消失心境障碍（狂躁和抑郁发作）、物质依耐、特定运动技能发育障碍多动症有哪些常见的共病？主动注意时间短，被动注意相对延长注意时间长久时发生枯燥环境中容易发生极易受外界环境干扰多动症儿童的注意缺陷有何特点？感觉统合大脑本身所具备的功能，但这种功能的发展还需要依靠环境的刺激和要求激发初级的感觉统合，即身体双侧的协调、手眼协调、平衡高级的感觉统合，即注意力集中、组织能力强、自我控制能力、概括和推断能力感觉统合失调对感觉反应不敏感或过分敏感，常常会出现“充耳不闻、视而不见”的现象，这就称为感觉统合失调视觉感异常：眼球运动困难，手眼协调性差，尽管能长时间看书、看电视，但不能流利地读书，经常将文字、数字、偏旁部首等看错、写错，常翻错页、抄错题听觉感异常：表现为对别人的话听而不见，刚讲过的很快就忘了，丢三落四，经常忘带书本或忘了老师的话感觉统合失调前庭平衡功能失调：注意力不集中，多动，身体平衡性差，容易跌倒，转圈时不会晕协调能力差，甚至分不清左右，鞋子经常穿反，分不清里外，反穿袜子等动作不协调：动作笨拙，跑步动作不协调，系鞋带、跳绳、骑自行车困难。有些语言表达不清，说话词不达意，结巴，唱歌跑调触觉异常：过于敏感或者过于迟钝实验室和辅助检查一般常规检查血、尿常规肝肾功能，心电图身高，体重便于了解儿童的基本躯体状况，排除用药禁忌，有助于在治疗中监测药物副反应EEG检测，特别是在应用兴奋剂之前实验室和辅助检查注意力测试，冲动性测试智力测试，WISC_R,WPPSI行为评分量表Conner’s父母问卷；ADHD量表；气质量表；儿童行为量表，感觉统合等其他：血微量元素，脑诱发电位，头颅MRI诊断我国多动症防治指南中建议采用美国DSM-IV，是目前国际上最为普遍应用的诊断标准。具体内容如下：（1）注意缺陷：有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致。①在学习、工作或其他活动中，往往不能仔细注意到细节，或者常发生粗心所致的错误。②在学习、工作或游戏活动时，注意往往难以持久。③与之对话时，往往心不在焉，似听非听。④往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务或工作（并非因为对立行为或不理解教导）。⑤往往难以完成作业或活动。⑥往往逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业或工作，如做功课或家务等。⑦往往遗失作业或活动所必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其它学习工具。⑧往往易因外界刺激而分心。⑨往往遗忘日常活动。（2）多动-冲动：有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并于发育水平不相一致①手或足往往有很多小动作，或在座位上扭动②往往在教室里，或在其它要求坐好的场合，擅自离开座位③往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是有坐立不安的主观感受）。④往往不能安静地参加游戏或课余活动。⑤往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他。⑥往往讲话过多。⑦往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答。⑧往往难以安静地等待轮换。⑨往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。诊断诊断上述多动-冲动或注意问题都出现于7岁以前某些表现存在于两个以上场合，如在学校、在工作室（或诊查室）、在家里在社交、学业或职业等功能上，有临床缺损的明显证据并排除广泛发育障碍、精神分裂症或其它精神障碍的可能，不能用其它精神障碍来解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍或人格障碍等DSM-IV将多动症分为混合型（在过去6个月中符合①和②的标准）、以注意缺陷为主型（在过去6个月中符合①的标准，但不符合②的标准）和以多动-冲动为主型（在过去6个月中符合②的标准，但不符合①的标准）多动症的病情程度分为三度：轻度：症状少于或稍微超过诊断所需要的条目数，学校和社会功能没有或仅有轻微损害中度：症状和损害介于轻度和重度之间重度：症状明显超过诊断所需要的条目数，学校、家庭和同伴关系等社会功能有明显、且广泛的损害诊断诊断一般诊断多动症需要有4个基本条件：第一，要有多动症的临床表现第二，起病年龄要在7岁之前第三，病程要达6个月以上第四，除外其它疾病ADHD的诊断是在进行了全面的评估后基于临床症状进行诊断ADHD的危害对个人影响对学校影响对家庭影响对社会危害ADHD对家庭的影响ADHD儿童的父母体验到高水平的MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.压力自责社会隔离抑郁婚姻问题27313232.416316205101520253035持续为ADHD反社会人格品行障碍药物滥用成年早期犯罪ADHD组正常对照组（%）ADHD的远期预后28综合治疗:药物,心理行为家长、老师、医务工作者及全社会药物治疗：①中枢兴奋剂：简称兴奋剂，主要指哌甲酯类，包括利他林（短效制剂）和专注达（长效制剂），约70~90%的多动症儿童对兴奋剂治疗有效治疗兴奋剂作用机理去甲肾上腺素多巴胺促进神经元突触间隙中去甲肾上腺素和多巴胺释放抑制单胺氧化酶的作用，而单胺氧化酶能加速突触间隙儿茶酚胺类神经递质（主要是去甲肾上腺素和多巴胺）的破坏和排泄选择性注意警觉去甲肾上腺素：在ADHD中的作用运动–选择、产生、顺序、保持信息处理–反应抑制认知–自我导向的空间工作记忆多巴胺：在ADHD中的作用作用机制哌甲酯多动冲动注意力缺陷多巴胺√√去甲肾上腺素√哌甲酯®对ADHD各种核心症状均有效1.ZametkinAJ,LiottaW.JClinPsychiatry.1998;59Suppl7:17-23.2.MaryV.Solanto.BehaviouralBrainResearch1998;94:127–152.3.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2002;41(suppl2):26-49.哌甲酯可提高网状系统去甲肾上腺素的水平，同时增加前额叶的多巴胺浓度治疗利他林10毫克/片，口服后20分钟内吸收，1.9小时内血浓度达到高峰从小剂量开始，5mgbid，7：00和中午服药，如效果不佳，每周逐渐增加5-10毫克通常剂量在0.3-0.7毫克/千克之间，一般最大剂量不超过每日60毫克。最后一次给药不要晚于入睡前4小时治疗专注达：18毫克、36毫克和54毫克服药后1-2小时迅速达到初期最大血药浓度，在6-8小时后达到整个给药过程的最大血药浓度，可以提供12小时的疗效治疗多动症开始每天早晨服药18毫克，最大推荐剂量为54毫克一般不用预先使用利他林标准剂量或在标准剂量上调整剂量一般6岁以下要慎用盐酸哌甲酯缓释片的特点激光钻孔哌甲酯1＃层哌甲酯2＃层推动层半透膜外层包裹的速释哌甲酯a)外部及时释放剂量（18mg-4mg；36mg-8mg）b)内部持久、递增的剂量c)外部剂量和内部剂量相继奏效抵消获得和形成的耐受性盐酸哌甲酯缓释片起始剂量剂型起始剂量18mg4mg36mg8mg54mg12mg早晨：5mg/10mg+18mg/36mg（利他林）（专注达）急性耐受临床误区——促发急性耐受药效因先存的哌甲酯浓度而下降治疗托莫西汀（择思达）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：维持时间长24小时增加前额叶皮质NE水平，并不增加伏隔核和纹状体的多巴胺水平没有潜在的药物成瘾性，也不会加重或诱发抽动起效平又缓：经过2-6周的适应期后逐渐起效。因此，足剂量且维持至少4周时间以上治疗18毫克、25毫克和40毫克qdorbid体重《70千克，起始剂量为0.5mg/kg/d，至少服用7天后逐渐增加至目标剂量，约为1.2mg/kg/d，最大剂量不超过1.4mg/kg/d或100毫克体重70千克，初始剂量为40mg/d，服用至少3天后增加至目标剂量,80mg/d，再继续服用2~-4周，如仍未达到最佳疗效，每日总剂量最大可增加到100mg治疗择思达不可用于青光眼患者，也不要与单胺氧化酶抑制剂类药物合用,对于存在先天性或获得性心电图QT间期延长症状或有QT间期延长家族史的患者应慎用出现进行性黄疸或实验室检查提示肝损害的患者必须停用一般用于7岁以上的儿童青少年和成人多动症治疗其他药物中枢去甲肾上腺素调节药物：可乐定对多动症合并抽动症患儿的效果好抗抑郁药物：三环类（TCAs）：丙米嗪、去甲丙米嗪；杂环类：安非他酮选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：舍曲林、氟伏沙明、氟西汀等。这类药物治疗多动症有一定的效果，但三环类药物副作用较大，限制了应用，多作为其他药物的替补使用中医2.心理行为治疗尤其是对于轻症的患儿有良好的效果，但对于重症的患儿还需配合其它治疗方法3.家长培训提高家长对多动症的认识，使家长能够积极参与和配合治疗，可以起到很好的效果4.技能训练包括学校技能、社会技能和躯体技能训练等，对多动症的远期疗效较好治疗治疗5.特殊教育项目多动症儿童因特殊的