附-医疗门诊收费票据-机打-式样

收款单位（章）：姓名性别医保类型医保付费方式社会保障号码项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）诊察费检查费化验费治疗费手术费卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费一般诊疗费合计(大写)￥收款单位（章）：11个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：第三联收据联记账联存根联盖章有效医保统筹支付：个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：收款人（签章）：遗失不补第二联医保统筹支付：第三联XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(手工)年月日NO.0000000000姓名：性别：医保类型：医保付费方式：社会保障号码：记账联业务流水号：医院类型：项目/规格报销类别数量金额自费自理其中：医保政策范围外自费第二联NO.0000000000收据联业务流水号：医院类型：遗失不补第一联盖章有效收款人（签章）：年月日项目/规格报销类别数量金额自费自理其中：医保政策范围外自费附1:医疗门诊收费票据（机打）式样附2：医疗门诊收费票据（手工）式样合计(大写)：￥：XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(机打)存根联第一联