自带药品知情同意书

患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》；2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。3、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《患者自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的；⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。4、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。科室：患者姓名：年龄：性别：病案号：临床诊断：药品名称生产厂家规格批号有效期数量药品来源使用方法使用原因经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。我保证该药品来源正规，并按规定进行了保存（购药发票复印件附后）。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在北京市朝阳区第三医院口服或输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。患者意见：签名：患者监护人意见：签名：关系：医师意见：签名：交接护士核对意见：签名：签字日期：年月日