关注儿童高血压的管理(完整版)

关注儿童高血压的管理（完整版）在1977年，NHBPEP(NationalHighBloodPressureEducationProgram)制定了世界第一个儿童高血压临床实践指南。近些年来，随着多项大规模的儿童血压流行病学调查和临床研究结果的公布，美国、加拿大、欧洲、日本等均制定和更新了儿童高血压的诊疗指南。近期2018中国高血压防治指南发布，其中对儿童高血压的诊断和治疗等均有更新。虽然很多国家关于儿童高血压诊断和管理的指南已有近40年的历史，但由于诸多因素的影响，临床医生对这一问题的了解和认知仍然很差，很多国家层面关注度低。1、儿童高血压的流行病学2018年中国高血压指南把儿童高血压的年龄范围定义为1-18岁，其中涵盖了青少年高血压部分。儿童时期发生的高血压以原发性高血压为主，多数表现为血压水平的轻度升高（1级高血压），通常没有不适感，无明显临床症状，常常因为不易被发现而漏诊。严重的儿童高血压需要严格筛查继发性高血压的可能。根据2010年全国学生体质调研报告，我国中小学生的高血压患病率为14.5%。另外一项对于中国儿童高血压患病率的Meta分析显示儿童高血压患病率为6.47%。美国对于儿童高血压发病率也进行了多项研究，自1999-2012年间对美国2000余名8-17岁儿童血压监测，发现其高血压发病率1.6-3.1%左右。2016ESH儿童高血压指南显示欧洲不同国家儿童高血压患病率在2.2%-22%不等。2、儿童高血压的危害近年随着多项临床研究结果公布，发现约30%-40%的儿童在被诊断为高血压的时候已经出现靶器官损害的早期改变，以左心室构型改变为主。有研究发现儿童高血压可持续至成年，并且在没有干预的情况下，约40%的高血压儿童发展成为成年高血压病人，高血压儿童在成年后发生心血管疾病及肾脏疾病的风险明显增加。3、儿童高血压的危险因素儿童原发性高血压的影响因素较多，其中肥胖和盐摄入过多是关联性最高的危险因素。儿童高血压的其他危险因素还包括父母高血压史、低出生体重、早产、睡眠不足、体力活动缺乏、精神压力、饮食习惯等因素影响。4、儿童高血压的评估2018年我国高血压指南对于3-17岁儿童将血压值在P90-P95或≥120/80mmHg定义为“正常高值血压”；(P95-P99)+5mmHg为1级高血压；≥P99+5mmHg为2级高血压。欧洲和加拿大指南与我国相同。而2017AAP儿童高血压临床实践指南，应用成人的血压切点来定义≥13岁儿童的高血压，将血压分为以下等级：正常血压120/80mmHg，血压升高120-129/80mmHg，1级高血压130-139/80-89mmHg，2级高血压≥140/90mmHg。2019年日本高血压指南推荐根据不同的年龄来界定高血压的定义。5、儿童高血压的管理目标2018中国高血压防治指南及加拿大高血压指南建议针对原发性高血压儿童，应将其血压降至P95以下；当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时，应将血压降至P90以下。而2017年AAP(AmericanAcademyofPediatrics)建议儿童原发性高血压患者，非药物治疗和药物治疗的目标均应使收缩压和舒张压P90以下，13岁以上的儿童则降压目标值130/80mmHg。这一标准的制定主要是由于有一些研究证据表明部分儿童血压控制在P95以下但是高于P90（或120/80mmHg），仍出现如左室肥厚等靶器官的损害。6、儿童血压的管理方法儿童高血压的治疗中应以生活方式干预为主并贯穿始终，多数患儿经过生活方式干预后，其血压可达到控制标准。生活方式包括减重、控盐等。当高血压患儿出现高血压的临床症状、合并糖尿病、诊断为继发性高血压或者出现靶器官损害等情况之一或达到2级高血压时就应启动药物治疗。7、儿童降压药物的应用原则儿童高血压存在下述任一及多种情况启动药物治疗：2级高血压，症状性高血压，继发性，合并糖尿病，靶器官的损害，生活方式干预6个月后血压仍未达标者。儿童高血压的药物治疗原则是从小剂量、单一用药开始，同时兼顾个体化，视疗效和血压水平变化调整治疗方案和治疗时限，必要时联合用药。8、儿童降压药物的选择对于儿童高血压的用药不同国家指南推荐略有差异。2018加拿大高血压指南中推荐ACEI、AR、长效二氢吡啶类CCB为一线儿童降压药物，β-阻滞剂可作为代替选择；而利尿剂由于在儿童高血压中的单独应用无系统性研究，并且应用易发生电解质紊乱以及儿童脱水等副作用，因此并未作为一线药物推荐[11]。2017AAP指南推荐儿童高血压药物起始治疗时可选择ACEI，ARB，长效CCB或噻嗪类利尿剂。2019日本高血压指南推荐长效的ACEI、ARB及CCB。2018中国高血压指南指出：目前我国经国家药品监督管理局批准的儿童降压药品种有限，用药主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。其中ACEI类被批准的儿童用药仅有卡托普利；利尿剂被批准的儿童用药有氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米；二氢吡啶类CCB被批准的儿童用药有氨氯地平；肾上腺受体阻滞剂被批准儿童用药有普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪；而ARB类药物目前尚无被批准的儿童用药。小结近十年我国儿童高血压方面的研究进展迅速，然而仍有很多问题有待遇解决，如儿童高血压降压目标值的争议、儿童高血压的远期靶器官损害的评估、儿童降压药物应用的临床研究评价等，还需要多方协作，积极推进制定出适合我国儿童高血压的诊断标准和规范儿童高血压的诊治方案。