常见恶性心律失常的处理

心电图组成及正常值P波时间宽度不超过0.11秒振幅肢导联＜0.25mv胸导联＜0.2mvP-R间期0.12～0.20秒QRS波群0.06～0.10秒S-T段向下偏移不应超过0.05mvQ波振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒*正常窦性心律示例*第二节心律失常•心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。•心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常•在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。按发生原理按心率快慢起源异常传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类第三节恶性心律失常恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。恶性心律失常的临床类型1、恶性室性早搏（成对、多源、RONT）2、室性心动过速3、尖端扭转型室性心动过速4、心室扑动5、完全性房室传导阻滞（二度2型以上）6、病态窦房结综合征恶性心律失常的病因和诱因1、器质性心脏病2、急性心肌梗死3、严重心力衰竭4、急性心肌炎5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾6、抗心律失常药物7、心肺复苏后综合症8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS第四节常见恶性心律失常的识别与处理(-):室性早搏的心电图特点：1、QRS波群出现的时间提早2、QRS波群前没有P波3、QRS波群后有完全性补偿间歇4、QRS波群宽大畸形，时间达0.12秒以上5、T波方向与QRS波群的主波方向相反恶性室性早搏恶性室性早搏发生室颤程度分级对病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或30次/小时）;二级：频发室性早搏（1次/分或30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级：A、2个连发室性早搏;B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。频发室性早搏、短阵室速成对出现（连发）的室早室性早搏二联律R-ON-T室性早搏二联律恶性室性早搏的处理：1、对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。2、治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为重要。3、缓解症状：合理使用抗心律失常药物，必要时可行心内电生理学检查及射频消融术。阵发性室性心动过速心电图特点：1、连续三次以上成串出现的室性早搏2、QRS波群增宽超过0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律规则4、窦性P波与QRS波无关，呈房室分离5、电轴左偏6、V1导联QRS波呈R、Rr’、Rs型。注意：A.应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别B.预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（200次/分），可引起室颤。单型性室性心动过速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速阵发性室性心动过速的处理1、中止发作：①同时应积极治疗基础心脏病。②纠正电解质紊乱。③存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。④抗心律失常药物治疗：利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。⑤植入ICD.2、预防发作：①治疗原发病②抗心律失常药物治疗：B受体阻滞剂等。③长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。（三）、扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsadesdepointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160～280次，R-R间期不齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有RONT现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速恶化为室颤间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速反复扭转呈纺锤形的室性心动过速扭转型室性心动过速的处理1、伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有可引起QT间期延长的药物2、纠正电解质紊乱主要是低血钾3、可缓慢静脉注射25%硫酸镁10-20ml4、异丙肾上腺素(缺血引起者除外）5、β-受体阻滞剂6、临时起搏诱导治疗7、植入ICD.（四）、心室扑动和室颤心电图特点:P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则的室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则的室颤波。（四）、心室扑动和室颤心电图特点:P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则的室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则的室颤波。心室扑动与心室颤动室扑的治疗1、首选非同步直流电复律2、有复律作用的药物：胺碘酮等3、也可选用利多卡因等4、室颤时应按CPR程序进行（五）、完全性房室传导阻滞房室传导阻滞分为3度：I度：传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P波后均有QRS波群，而P－R间期在成人超过0.20秒，老年人超过0.21秒，儿童超过0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P波后无QRS波群，称心室脱漏，QRS波群形态正常或增宽。I型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，Ⅱ度Ⅰ型又称文氏型，P-R间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。Ⅱ型为冲动传导突然阻滞。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R间期固定，心室搏动脱漏前后的P-R间期相同。Ⅲ度：冲动都不能下传。全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系，P-P和R-R间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为35~50次/分，室性自主节律时为35次/分以下。Ⅰ度房室传导阻滞P-R间期延长，大于0.20s，但是每个心房激动都能传导至心室。Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规律出现，P-R间期呈进行性延长，直至出现一次心室漏搏，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞：规则的窦性或房性心律伴间歇性P波下传受阻，并排除房性期前收缩；未下传的PR间期恒定，包含未下传P波的RR间期是P-R间期的2倍。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联；P-R间期完全不等；P-P间期和RR间期恒定；心房频率通常大于心室频率；心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律；P波可以在QRS波之前或之中，也可落在T波上，改变T波的形状Ⅲ度房室传导阻滞P-R间期完全不等；P-P间期和RR间期恒定；房室传导阻滞的治疗1、判断房室传导阻滞能否恢复，如缺血、高血钾等2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器作为过渡性治疗。3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引引起者用临时人工心脏起搏器4、永久性人工心脏起搏器安装术（六）、病态窦房结综合征根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性静止、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早搏、房性动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和／或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊，必要时可进行窦房结功能的电生理检查。窦性静止窦性停搏1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫反应等原发病对窦房结的破坏2、改善心肌供血：冠脉扩张剂3、改善窦房结功能：宁心宝、能量合剂、辅酶等4、解除迷走神经对窦房结的抑制：阿托品5、β受体兴奋剂：异丙肾上腺素6、人工心脏起搏技术病态窦房结综合征的治疗