胰腺癌的影像学诊断

1胰腺癌的影像学诊断2胰腺解剖腹上区左季肋区L1,2水平前：胃、横结肠和大网膜后：下腔静脉胆总管肝门静脉腹主动脉右：十二指肠左：脾门胰头钩突胰体胰尾人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。一、胰的位置与毗邻二、胰的分部胰管末端与胆总管汇合成肝胰壶腹开口于十二指肠大乳头副胰管开口于十二指肠小乳头。十二指肠小乳头十二指肠大乳头钩突胰头胰体胰尾胰管副胰管3但在影像解剖教材里有颈部概念，位于胰头与胰体交界部，肠系膜上静脉的腹外侧，是胰腺相对细的部位；颈部为一乏血管区。4腹腔干脾动脉肝总动脉胃十二指肠动脉1.腹腔干-肝总动脉-胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉；2.腹腔干-脾动脉-胰支；3.肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉。胰腺血供胰十二指肠下动脉肠系膜上动脉5胰腺的血供：腹腔干的胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉和脾动脉。6静脉引流入肠系膜上静脉和脾静脉淋巴：腹腔动脉旁和肠系膜上动脉旁淋巴结。7高场胰腺的MR图像8胰腺癌病理类型：1、导细胞癌：最主要的类型，约占90%。少血供、无包膜，易侵犯神经和神经周围淋巴管。2、腺泡细胞癌：仅占不足1%,大小不等的腺泡样结构。3、多形性腺癌：多核或巨核细胞及间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。4、胰腺母细胞瘤：儿童期最常见体积大分化好，有钙化，经手术或放疗和，其预后较成人胰腺癌为佳。9导管细胞癌腺泡细胞癌粘液性囊腺癌胰母细胞瘤0102030405060708090胰腺癌90%胰腺癌·病理分型101.为胰腺恶性肿瘤中最常见的病变，约占75-90%.2.早期无症状或症状不明显，很难早期发现。3.手术治愈的病例极少，约5%，预后很差。4.发病年龄以40-70岁为高峰，男女比例约2-5:1。5.影像学的诊断尤为重要！胰腺癌·临床表现症状：腹痛、背痛，体重下降、及恶病质。胰头癌：无痛性黄疸；胰体尾癌：背痛明显。病人常不能准确说出疼痛位置；常以手掌去触摸。病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。11胰腺癌多数胰腺癌质地坚实，与周围组织界限不清。肿瘤发生率：胰头颈钩突部60-70%；体部15-20%；尾部5-10%；另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积小，早期侵犯胆管造成阻塞性黄疸。远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，可出现坏死囊变。癌胚抗原(CEA)、CA199阳性；可出现症状性高血糖。12胰腺癌转移途径胰腺癌转移途径：淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至幽门下或胰周淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。13胰腺的ＣＴ检查：口服低浓度温开水或对比剂600-800ml（最佳），显示胃、十二指肠、上部空肠，与胰腺形成良好对比。平扫：采用3-5mm薄层连续扫描；增强：高压团注含碘造影剂（碘海醇），3.0-3.5ml/s，注射后26,30,240秒后分别动、静脉及延迟三期扫描。影像检查方法—CT14胰腺的ＭＲＩ检查：平扫：T1WI、T2WI及STIR；增强：快速动态扫描；可发现10mm直径以下的小肿物。MRCP:用于评价胰管、胆管的梗阻/扩张及胆总管的结石和新生物。胆总管胰管影像检查方法—MR15影像表现：1实性肿块（84.2%）或弥漫肿大(13.3%)，腺体外形模糊或密度不均，通常为略低密度或等密度。增强：乏血供肿瘤，肿块强化不明显，而正常胰腺实质均匀强化，呈相对低密度；胰头癌易引起体尾部萎缩。2胰胆管扩张：胰头肿块可致胰胆管狭窄、梗阻，其上层面扩张，可见典型的“双管征”。影像诊断—CT163胰周脂肪消失：常提示肿瘤与器官粘连；胃肠道壁不规则及增厚、甚至充盈缺损，提示受侵。4血管受侵及淋巴结转移：周围血管受侵及包裹，血管边缘模糊，血管根部被包埋。5远处转移：肝转移的比例很高，约占36-55%；其它依次为肺、脑和骨，肾上腺。6继发囊肿：约6-8%的胰头癌可在体尾部发生贮留囊肿；贮留囊肿近端有软组织肿块。7腹水：肝脾外带半月形水样低密度区。原因可能为门脉高压；或癌肿扩散到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现171胰腺肿块：T1WI为低或稍低信号，T2WI为略高或混杂信号，抑脂序列可区分出肿块。增强扫描：正常胰腺明显强化，肿瘤部分仅轻微强化。2胰管、胆管：MRCP可清晰地显示狭窄、扩张的胰胆管，双管征，软腾征。3胰周脂肪受侵：早期浸润，可见胰周脂肪中出现条纹状或毛刺状低信号影；晚期，脂肪间隙消失。4血管受侵和淋巴结转移：MRI显示血管受侵优于CT，血管壁毛糙、模糊、狭窄以至闭塞均可清楚显示，特别是对紧贴胰腺的脾静脉、肠系膜上动静脉和腹腔动脉的判断准确率高，对淋巴结转移的判断，与CT相同。影像诊断—MR18胰腺癌胰腺癌手术可切除性的影像学判断1病变局限在胰头，肿块〈4cm；2肠系膜上动脉与胰之间脂肪间隙存在，无血管受侵3无肝及其他器官转移。凡出现下列征象应判为手术不可切除：1肿瘤侵及胃窦或侵及下腔静脉。2胰腺后方腹腔干或肠系膜上动脉受侵、包裹。3门静脉受侵或癌栓形成。4出现远处血行转移。19胰腺癌：包绕周围血管并肝转移20病例1.胰头癌胰头癌21胰体尾癌22胰颈、体癌23胰颈、体癌侵犯肝动脉、脾动脉24胰颈、体癌25胰腺癌26胰腺癌27胰腺癌28胰腺癌29胰尾癌30门脉期部分区域未强化考虑血管癌栓所致；转移瘤为乏血供表现为“牛眼征”，胰腺癌仍为低密度。胰腺癌31•延时扫描部分造影剂廓清，肝实质密度均匀，胰腺病灶仍呈低密度。胰腺癌32患者男，75岁胰尾肿瘤33胰尾肿瘤34胰尾肿瘤35•患者，男，51岁。反复上腹痛多年，2016年2月因腹痛、淀粉酶升高，以“急性胰腺炎”入院（消化内科）。2016年2月28日CT：“急性水肿性胰腺炎”。•36•2016年4月8日出院时复查MRI，显示胰颈病变伴远端胰腺水肿性胰腺炎，由于与上次检查间隔过短，对胰颈病变考虑为“假性囊肿”。372016年4月11日CT检查，虽然表现不如MRI清晰，但仍维MRI（“胰腺假性囊肿+水肿性胰腺炎”）的诊断。2016年5月11日CT复查，胰颈肿块明显增大，肝内出现多处转移2016年7月5日死亡。发病以来，CA19-9始终正常38鉴别诊断39•胰腺肿瘤胰腺癌胰腺囊腺瘤（癌）胰腺乳头状囊肿外分泌肿瘤内分泌肿瘤胰岛素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生长抑素瘤舒血管肠肽瘤功能性无功能性40一、胰岛素瘤•占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见•胰头、体、尾三部的发生率基本相等•肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰岛素瘤↓胰腺β细胞↑↓胰岛素↑↓血糖↓↓低血糖症状41•Whipple三联症–空腹或劳累状态下出血低血糖症状–发作时血糖50mg/dl(2.8mmol/l)–进食或输糖后症状缓解•精神神经症状–意识丧失、四肢抽搐、类似癫痫发作症状，常被误诊为精神病•大脑不可逆损害–记忆力进行性减退–智力低下、丧失劳动力、生活不能自理临床表现42影像诊断•肿瘤常较小，圆形，直径一般为0.8-1.5cm，10%为多发，10%为恶性，钙化少见•CT平扫多为等密度，密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常，常不易发现•增强后早期显著强化—可出现所谓的“纽扣征”，周围的密度高于中央区•门脉期呈等密度，延迟期部分病灶可稍低43功能性胰岛素细胞瘤44非功能性胰岛素细胞瘤45二、胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)•是一种罕见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，好发于年轻女性，平均年龄25，大多数学者认为来源于多潜能干细胞。•临床症状多不典型，多为腹痛、腹块，一般各项生化检查均正常，不易检出。•85%的实性假乳头状瘤局限于胰腺中，可发生于胰腺的任何部位，较大，但很少引起胰管和胆管扩张。•转移少见，预后较好。46影像学表现•（1）胰尾、胰头为好发部位。•（2）表现境界清晰的圆形、椭圆形胰腺肿块，瘤体通常较大（≥5cm）。•（3）平扫主要表现为囊实性混杂密度/信号，实性结构边缘分布为主。•（4）动态增强后实性部分呈渐进性强化。•（5）肿瘤多有包膜、出血。•（6）肿瘤很少会引起胆胰管扩张，远处脏器转移罕见（有别于胰腺癌）。474849分为浆液性囊腺瘤(微小囊腺瘤）和粘液性囊性肿瘤（巨囊性肿瘤），前者无恶变倾向，亦无原发性浆液性囊腺癌；后者又可分为两类，即具有明显恶变的粘液性囊腺癌和具有潜在恶变的粘液性囊腺瘤。三、胰腺囊性肿瘤50病理：1、浆液性囊腺瘤可位于胰腺任何部位，病灶多为单发，偶尔多发。虽无完整包膜，但分界基本清晰，肿块呈圆形或卵圆形，表面呈结节或分叶状。切面上有些瘤体主要由无数小囊组成，有些囊腔相对大些，还有些瘤体大小囊混杂。囊壁光滑，囊内充满清亮稀薄液体，囊之间被结缔组织分隔。51•2、粘液性囊性肿瘤肿瘤被正常胰腺组织包绕或突出胰腺表面，瘤体包膜完整，外表光滑，分界清楚，极少数囊腺癌表现为局限性浸润。切面上见瘤体一般由大单囊或几个大囊组成，囊腔直径2cm以上，囊壁厚0.1-2cm，厚度不均匀，局部可见乳头状结节突出囊腔，囊内充以混浊粘稠液体，囊之间亦可见少数结缔组织分隔，呈线状。镜下粘液囊性肿瘤壁内衬以与胰腺大导管相似的能分泌粘液的柱状上皮细胞。属低度恶性肿瘤，包膜完整，易于切除，预后较好。52•（二）临床表现•浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤均好发于女性，一般为中老年人，罕见于儿童和婴儿。患者常有上腹部不适、疼痛，上腹部常可触及肿块。VonHippel-Lindau综合征患者易发生浆液性囊腺瘤。53•（三）影像学表现：•1、浆液性囊腺瘤CT平扫肿块呈圆形或分叶状单或多囊状肿物，与周围胰腺组织分界清晰，多囊状肿物可见分隔，囊腔大小多数小于2cm。肿块密度从水样到肌肉样不等，中央可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化影。增强后肿块边界较清楚，强化不规则。MRI在T1WI低信号，在T2WI高信号区，可清楚显示其分叶轮廓，也可显示间隔和壁及分房结构，壁和间隔均较薄，可以呈细线状，直径3cm以上的肿瘤可呈混合信号。54浆液性囊腺瘤55浆液性囊腺瘤56VonHipple-Lindau综合症57•2、粘液性囊腺瘤和囊腺癌•CT平扫肿块呈圆形，单或多囊状肿物，接近水样密度或水样密度伴类似新鲜出血状不规则软组织密度影，肿块轮廓光滑，无分叶，有菲薄分隔，侵犯血管不明显，仅见推移改变，囊壁厚度不均。囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化。增强后仅见囊壁和壁结节轻度强化。发现壁结节提示囊腺癌可能性大，远处转移是可靠征象。58•MRI粘液囊性肿瘤呈圆形或不规则卵圆形，可见肿瘤的分隔与壁结构。囊壁和分隔往往较厚和不规则。囊性成分在T1和T2加权图像上，可分别呈现为较均匀的低信号和高信号；各囊之间也可以出现相对较特殊的信号变化；即在T1加权图像上有的囊腔可呈现为高信号或在T2加权图像上各囊的信号强度不同。在T1加权图像上呈高信号是由于囊腔内出血和粘液中蛋白质成分较高所致。59粘液性囊腺瘤60粘液性囊腺癌61胰腺粘液性囊腺癌62•浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤主要鉴别点为：前者囊的数目多而小，囊的直径多小于2cm，中心伴有放射状或星芒状钙化，后者囊的直径多大于2cm6364胰腺脂肪瘤65胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）66胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）67胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）好发于老年男性，包括主胰管型、支胰管型和混合型。后两者影像学表现单房者常为杵状指样，多房者常含多种形态的囊，均与扩张的主胰管相通。多位于胰头部，囊腔与主胰管相通是诊断IPMN的可靠征象。实性假乳头状瘤多发生于年轻女性，包膜较厚，可见瘤内出血，实性部分渐进性强化。囊性胰岛细胞瘤易发生钙化，增强检查可见其富血管的特征；即使肿瘤囊性区域达95％，仍可显示动脉期病变边缘明显强化胰腺癌囊变坏死，实性部分呈延迟强化，但肿瘤呈浸润性生长致边界不清，且常侵犯邻近组织和血管，常伴胰管和胆管扩张。假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变，常有胰腺炎或外伤病史且血、尿淀粉酶增高，影像学表现为边界清楚的薄壁或均匀厚壁的囊性肿块，多伴胰腺炎的继发表现，如胰腺周围脂肪密度增高和左肾前筋膜增厚等。潴留性囊肿发生在胰腺肿瘤性病变的远端。囊性畸胎瘤常发生