下腰痛的诊断及康复治疗

下腰痛的诊断及康复治疗第四军医大学西京医院康复医学科牟翔教授河南内黄2014.6下腰部灵活稳定位于脊柱的下端是二者灵活与稳定的基础下腰部是指以腰骶关节为中心的解剖段狭义:指腰4～骶骨这一范围广义:尚应包括腰2～3及双侧骶髂关节及其邻近组织退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛退变性下腰痛炎症性下腰痛损病因学过度负荷1不良体位2慢性损伤或劳损3直接损伤4慢性炎症5先天因素：腰骶隐裂6其它7退变性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失稳症腰椎间盘突（脱）出症腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退变性下腰痛因腰椎退行性改变、或以退行病变为主、引起腰椎骨与关节广泛性增生性变，并继发一系列临床症状与体征临床特点年龄•90%以上为超过60岁的老年者•男﹥女临床特点主诉特点•晨起腰痛，活动后减轻•活动或负重后疼痛加剧，休息后减轻•腰部僵硬及酸胀感尤为明显临床特点体怔特点•多无明确压痛点•均匀性腰部活动受限•叩之舒适感•多不伴有坐骨神经放射痛临床特点影像学特点•椎节不稳•椎间隙狭窄•骨赘增生鉴别诊断（1）风湿病•游走性疼痛•红血球沉降率增快•血清抗“O”试验﹥400单位•对抗风湿性药物反应敏感•脊柱活动范围基本无影响•可见于任何年龄，以青少年尤多鉴别诊断（2）类风湿性脊柱炎•发病以四肢小关节为多见•脊柱上腰骶部出现症状者少，而颈椎为多•对金制剂治疗反应敏感•类风湿性因子试验多属阳性•年龄较退变性脊柱炎为轻•X线片无退变性改变鉴别诊断（3）强直性脊柱炎•多从骶髂关节始发病•颈、胸、腰、骨盆同时受累•血沉较快，乳胶凝集试验（IgM-RF)多为阳性•X线平片视不同病期在脊柱上出现相应特点•以青壮年多见，少有50岁以上发病者鉴别诊断（4）脊柱结核•多为青少年者•病变以胸腰段或胸段为多见•多伴有明显之椎骨后突畸形•拾物试验阳性•X线片显示典型的椎骨破坏及椎旁脓肿等治疗目的停止或减缓病变发展缓解症状恢复患者的生活与工作能力（1）热疗磁振热蜡疗微波（2）增强肌力（3）干扰电立体动态干扰电治疗仪产品特性：豪华推车，精美外观，实用，大气。真彩触摸屏显示，清晰、直接、触手可调，界面设置更具人性化。全电脑控制，独立双通道输出，内设治疗处方，治疗方便高效。一路二维干扰电输出，一路三维干扰电输出，可针对不同病症，自由选取。标配新型吸附电极，干扰电治疗的同时，兼具拔罐的效果。配件XY-K-GR-DII型治疗强调以非手术疗法为主，一般不需手术增强腰肌功能，并辅以药物等疗法克服和防止悲观情绪下腰椎失稳症退变性下腰痛下腰部椎间关节在正常负荷情况下不能保持其生理对合关系，并引起松动、失稳，甚至出现脊椎滑脱征及一系列症状者腰部酸、胀及无力1惧站立、喜依托234根性刺激症状拒负重•感觉腰部似“折断”•椎节松动使脊神经根易受牵拉而出现根性症状•平卧后症状立即消失或明显减轻临床表现•患者不愿携带重物以减轻腰部负荷•以站立过久后更为明显•拍摄动力性侧位片•必要时加摄动力性正位片•观察椎节有无松动及其松动的程度X线特点（1）加强腰背肌锻炼（2）肥胖者酌情减肥（3）瘦弱者设法恢复正常体重（4）伴有明显骨质疏松症时应设法纠正，必要时可采用激素疗法（5）腰围保护，以限制腰椎之过度活动（6）其他:包括理疗、按摩、温泉浴等治疗（1）激光（2）冷疗（3）按摩（4）火罐（5）SET腰椎间盘突（脱）出症退变性下腰痛因腰椎间盘变性、破裂后髓核突（或脱）向后方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者58~62%38~44%其余腰椎各节段均可产生以腰4～5为最多见好发部位两节同时突出者约占5～10%腰1～2及腰2～3椎节占1%腰部外伤突然负重腰姿不正增加腹压诱发因素剧烈的咳嗽喷嚏、拼气、大便秘结等均可使腹压升高而破坏了椎节与椎管之间的平衡状态无论是睡眠时或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出暴力较轻、不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已退变的髓核突向后方分型椎体型椎管型椎体型前缘型图1腰椎间盘脱出症前型正中型图2椎体内Schmorl结节椎管型中央型中央旁型侧型外侧型最外侧型图3椎间盘突（脱）出症之分型临床症状•95%以上有此症状•以持续性腰背部钝痛为多见•平卧位减轻，站立则加剧1.腰痛临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•80%以上出现此症•轻者为腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部•重者为由腰至足部的电击样剧痛，多伴有麻木感临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•多与前者伴发•单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右病例3.肢体麻木临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•有少数病例（约5%以上）自觉肢体发冷、发凉，此主要由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故3.肢体麻木4.肢体冷感临床症状1.腰痛2.下肢放射痛3.肢体麻木4.肢体冷感5.间歇性跛行6.肌肉麻痹7.马尾神经症状体征步态•患者可出现跛行一般体征•一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减少腰椎曲度改变体征一般体征步态突出之髓核位于脊神经根外侧时，可向健侧弯腰而向患侧弯腰时则疼痛突出之髓核位于脊神经根内侧时，则腰部可弯向患侧，而弯向健侧时则痛剧体征一般体征腰椎曲度改变步态脊柱侧弯•压痛及叩痛部位基本上与病变椎节相一致•约80~90%病例呈阳性体征一般体征步态腰椎曲度改变脊柱侧弯压痛及叩痛•阳性率达80%以上•其中后型者达95%体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛•一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限•合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围•腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍•第一骶神经受累时则跟腱反射障碍体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围下肢肌力及肌萎缩体征屈颈试验•又名Lindner’s征•嘱患者站立、或仰卧、或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈•如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性特殊体征体征屈颈试验特殊体征直腿抬高试验体征屈颈试验•此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°特殊体征Laseque征直腿抬高试验体征屈颈试验•又称Bragard征•操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲，以加重对坐骨神经的牵拉特殊体征Laseque征直腿抬高试验直腿抬高加强试验影象学检查腰椎前后位片腰椎侧位片CTMRI对典型病例，其诊断多无困难而非典型者，或是椎体型，则需防止误诊诊断鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症坐骨神经盆腔出口狭窄症马尾部肿瘤腰椎增生性（肥大性）脊椎炎一般盆腔疾患腰部扭伤鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症•间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血性神经根炎而出现明显下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即可重新再行走，之后再次发作•主客观矛盾：患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性变消失，以致无阳性发现•腰后伸受限，但可前屈鉴别诊断•压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部•下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛。•感觉障碍：表现范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等坐骨神经盆腔出口狭窄症鉴别诊断•腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠；而椎间盘突出症者平卧休息后即缓解，夜间多明显减轻•病程：多呈进行性，虽经各治疗仍无法缓解或停止进展•必要时可行核磁共振或脊髓造影等检查确诊马尾部肿瘤鉴别诊断•年龄：多系55岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中青年者多见•腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后复现•腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛•X线平片：显示典型退变性改变腰椎增生性（肥大性）脊椎炎鉴别诊断•中年以上妇女常见病•包括附件炎，卵巢囊肿，子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状一般盆腔疾患鉴别诊断•外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意•压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限•封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失•其他：屈颈试验、直腿抬高试验等均多阴性腰部扭伤任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：休息（1）•绝对卧硬床休息：适用于病情较重者非手术疗法•卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核脱出之急性发作期•腰围制动：用于轻型或恢复期者除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：促进髓核还纳（2）非手术疗法•机械牵引：用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引•手法：术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态下施以手法，有效率视操作者而异消除局部反应性水肿（3）•局部按摩非手术疗法•理疗或药物外敷•局部热疗非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复促进腰部肌力恢复（4）非手术疗法虽有疗效，但褒贬不一促进髓核融解、吸收微创疗法退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎腰椎结核炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎因各种原因（寒冷、潮湿、慢性劳损等）致腰背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状发病机制寒冷潮湿慢性损伤引起腰背部血循环改变，致局部纤维渗出形成纤维织炎皮肤代谢功能失调，易引起微血管充血、瘀血，渗出增加，形成纤维织炎引起腰背部软组织高张力状态，渐而出现微小的撕裂样损伤症状与体征弥漫性疼痛患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼痛，以两侧腰部及髂嵴上方为明显•多有诱发因素：以受凉、受潮及过累为多见•点状压痛及皮下结节诊断病史•多有风寒、潮湿或慢性劳损史症状与体征•多有风寒、潮湿或慢性劳损史X线平片•可显示退变性改变诊断实验室检查•临床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”及类风湿性因子等消除病因腰背肌锻炼注意防潮保温避免引起腰背部慢性劳损的体位可增强肌力可改善局部血循环治疗炎症性下腰痛腰椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中占47.28%其中腰椎结核发病率最高在脊柱结核中占40%病因学•脊柱结核多继发于全身其它部位结核感染•主为肺结核之后椎体中心型椎体边缘型椎体前型病理解剖椎体中心型病理解剖•菌栓多来自血循环•以儿童多见椎体中心型结核椎体边缘型病理解剖来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至椎体边缘血管支带来的结核菌,易在椎体边缘及邻近椎间盘处骨质发病椎体边缘型结核椎体前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后结核病变直接侵及椎体前方，引起前方骨质边缘呈蚕蚀样破坏椎体前型结核症状与体征慢性消耗体质及中毒症状腰部症状全身症状腰痛活动受限•限于病变部位•伴有压痛及明显的直接或传导扣击痛•腰部生理弯曲消失•椎旁肌群紧张、痉挛•拾物试验多为阳性诊断结核病史全身症状腰部症状X线平片诊断结核病史除本人外，应了解家族及所接触人群中有无发病者诊断全身症状•以低热及全身轻度中毒症状为主•多显示两颊潮红的“结核性颜貌”、轻度营养不良及全身疲倦乏力感诊断腰部症状以腰痛、活动受限、压痛、叩痛及拾物试验阳性等为主要症状与体征诊断X线平片•对确诊及病情判定有重要作用，应及早摄片•除注意骨关节破坏外，于正位片上尚应观察腰大肌阴影是否增宽鉴别诊断•腰椎结核较为多见•且由于其病理改变不同而所表现的临床症状与体征差异亦大•所需鉴别的疾患也较多鉴别要点椎体转移性瘤腰椎结核中心型发病情况较快慢全身症状迅速恶化、消瘦低热、轻度中毒症状腰痛情况剧烈、尤以夜间平卧后减轻腰部活动轻度受限明显受限椎旁阴影多无变化多明显增宽椎体改变扁平椎或硬化性改变中心部破坏或楔形变椎间隙改变多正常早期正常、后期受累原发病灶多找见原发肿瘤多来自肺结核等表1椎体肿瘤与腰椎结核中心型鉴别表（1）椎体转移性瘤鉴别要点化脓性脊柱炎腰椎结核起病情况急、多以高热发病较缓、多以低热开始病情进