5岁以下儿童营养与健康监测记录册-(1)

5岁以下儿童营养与健康监测记录册儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）：儿童姓名：父亲姓名：母亲姓名：家庭住址（详细到村/楼牌号）：县（区）乡镇（街道）村（居）委会号家庭电话：手机：表1儿童一般情况记录表序号问题及选项编码回答家庭基本情况1家庭人口数：人A1□□2您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）A2□□□□□□□3您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴是⑵否A3□4父亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）：A4阳历：□□□□/□□或阴历：□□□□/□□或阴历：□□□□/□□5母亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）：A5阳历：□□□□/□□或阴历：□□□□/□□6父母职业：⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人⑵专业技术人员⑶办事人员和有关人员⑷商业、服务业人员⑸农、林、牧、渔、水利生产人员⑹农村手工业、个体工商业⑺生产、运输设备操作人员及有关人员⑻现役军人、武装警察⑼不便分类的其它从业人员A6a父亲：□A6b母亲：□健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□7父母文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上A7a父亲：□A7b母亲：□儿童基本情况8户籍：⑴本市/县⑵非本市/县A8□9性别：⑴男⑵女⑶性别不明A9□10出生日期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）：A10阳历：□□□□/□□/□□11出生地点：⑴省(市)医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）⑸家中⑹途中A11□12出生孕周（以出生证或计免卡为准，周或天不清楚填“99”）：周天A12□□/□□13分娩方式：⑴阴道自然分娩⑵胎头吸引⑶产钳助产⑷剖宫产⑸其他⑹不详A13□14胎数：⑴单胎⑵双胎⑶多胎（三胎及以上）A14□15出生即称体重：⑴是⑵否A15□16出生体重（以出生证或计免卡为准，不清楚填“9999”））:克A16□□□□17出生身长（以出生证或计免卡为准，不清楚填“99”））:厘米A17□□18出生时特殊情况（可多选）：⑴无⑵窒息⑶产伤⑷先天畸形（畸形名称）⑸其他A18□注明内容19出生后孩子第一次吃母乳（包括：妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子，及其他妇女给孩子哺乳）的时间：⑴从未母乳喂养⑵1小时之内（立即）⑶1-23小时⑷第二天或以后⑸不清楚A19□儿童母亲生育及妊娠期情况（询问儿童母亲，如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁，则不需填写问题20-34）20是否进行过产前检查：⑴是⑵否（跳至问题23）A20□21如是，首次检查孕周（查看孕期保健记录，填整孕周，不清楚填“99”））：周A21□□22孕期参加了次检查？A22□□23怀孕前体重（不清楚填“999.9”）：千克A23□□□.□24分娩前体重（不清楚填“999.9”）：千克A24□□□.□25孕期是否出现过下列情况（可多选）：A2526贫血：⑴是⑵否⑼不清楚（选择否或不清楚，跳至问题29）A26□27如是，首次诊断时间：妊娠周（查看孕期保健记录，填整孕周，孕周不清楚填99）A27□□28血红蛋白：克/升（不清楚填999）A28□□□29分娩前最后一次检查血红蛋白时间：妊娠周（孕周不清楚填99）A29□□30血红蛋白克/升（不清楚填999）A30□□□31糖尿病：⑴是⑵否⑼不清楚A31□32小腿痉挛（使用当地语言）：⑴是⑵否⑼不清楚A32□33妊娠期高血压疾病（高血压、蛋白尿、水肿、惊厥）：⑴是⑵否⑼不清楚A33□34其他疾病：A34表22岁以下儿童营养与健康调查表序号问题及选项编码满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄1本次体检及调查是否完成：⑴是（跳至问题3）⑵否B12未进行体检及调查的原因：⑴迁出(迁入地:)⑵外出⑶患病⑷死亡⑸其他B2A.儿童家庭及个人基本情况3（询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？⑴是⑵否（跳至问题7）B3-4如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）B4-5外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？个月（如不清楚，填“99”）B5-6外出地点？⑴本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外B6-7（询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？⑴是⑵否（跳至问题12）B7-8如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）B8-9外出时是否将孩子带在身边？⑴是⑵否B910外出务工多长时间？个月（如不清楚，填“99”）B10-11外出地点？⑴本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外B11-12孩子的日常生活主要由谁照顾：⑴父亲⑵母亲⑶祖父母/外祖父母⑷保姆⑸亲戚⑹哥哥/姐姐⑺邻居/朋友⑻其他B1213照顾者的文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上B13B.儿童喂养情况14孩子现在还继续母乳喂养吗？（由于母亲患病近期无法哺乳，但病愈后依然可以继续哺乳，此时仍认为孩子还在吃母乳）（如回答吃或不清楚，跳至问题16）⑴是⑵否⑼不清楚B1415孩子断奶时多大？个月（如不清楚，填“99”）B1516昨天（昨天早上孩子第一时间醒来到今天早上醒来之前这段时间），孩子是否吃过母乳？⑴是⑵否⑼不清楚B1617昨天孩子是否进食过如下液体食物（可多选）：⑴白水(2)糖水、果汁或其它流食⑶奶粉、牛奶或羊奶⑷配方奶粉（列举当地的产品）⑸均未进食过B1718昨天孩子是否吃过固体、半固体或软质食物，如米饭、馒头、面糊糊等（回答否或不清楚，或既往调查时已添加，跳至问题21）？⑴是⑵否⑼不清楚B1819如是，昨天吃了几次？次（如不清楚，填“99”）B1920孩子第一次吃时多大？个月（如不清楚，填“99”）B20C.儿童两周内患病情况21近两周内，孩子是否患腹泻（使用当地语言，如拉肚子）？（回答否或不清楚，跳至问题26）⑴是⑵否⑼不清楚B2122如是，患病天B2223是否就医？（回答否或不清楚，跳至问题25）⑴是⑵否⑼不清楚B2324如是，就医地点：⑴省市医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）B2425是否口服补液盐（拿补液盐溶液或粉剂举例）：⑴是⑵否⑶不清楚B2526近两周内，孩子是否患呼吸道感染性疾病（询问是否出现：咳嗽、发烧、鼻塞流涕等症状，使用当地语言）（回答否或不清楚，跳至问题31）⑴是⑵否（⑼不清楚B2627如是，患病天B2728是否就医（回答否或不清楚，跳至问题30）⑴是⑵否⑼不清楚B2829如是，就医地点：⑴省市医院⑵区县医院⑶卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）B2930是否使用抗生素（列举当地常用抗生素）：⑴是⑵否⑶不清楚B3031近两周内，孩子是否患其他疾病（如是，请注明）？⑴是（疾病名称）⑵否⑼不清楚B31表32-4岁儿童营养与健康调查表编号问题及选项编码24月龄30月龄36月龄4岁1本次体检及调查是否完成：⑴是（跳至问题3）⑵否C12未进行体检及调查的原因：⑴迁出(迁入地:)⑵外出⑶患病⑷死亡⑸其他C2A.儿童家庭及个人基本情况3家庭总人数：人（不清楚填99）C34家庭年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）C45（询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？⑴是⑵否（跳至问题9）C56如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）C67外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？个月（如不清楚，填“99”）C78外出地点？⑴本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外C89（询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？⑴是⑵否（跳至问题14）C910如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）C1011外出时是否将孩子带在身边？⑴是⑵否C1112外出务工多长时间？个月（如不清楚，填“99”）C1213外出地点？⑴本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外C1314孩子的日常生活主要由谁照顾：⑴父亲⑵母亲⑶祖父母/外祖父母⑷保姆⑸亲戚⑹哥哥/姐姐⑺邻居/朋友⑻其他C1415照顾者文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上C15B.儿童膳食情况16昨天孩子是否进食过液体奶、鲜奶或奶粉（回答否或不清楚，跳至问题18）：⑴是⑵否⑼不清楚C1617如是，共吃了毫升C1718昨天孩子是否吃过配方奶粉（列举当地的产品）（回答否或不清楚，跳至问题20）？⑴是⑵否⑼不清楚C1819如是，共吃了毫升C19C.儿童两周内患病情况20近两周内，孩子是否患腹泻（使用当地语言，如拉肚子）？（回答否或不清楚，跳至问题25）⑴是⑵否⑼不清楚C2021如是，患病天C2122是否就医？（回答否或不清楚，跳至问题24）⑴是⑵否⑼不清楚C2223如是，就医地点：⑴省市医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）C2324是否口服补液盐（拿补液盐溶液或粉剂举例）：⑴是⑵否⑶不清楚C2425近两周内，孩子是否患呼吸道感染性疾病（询问是否出现：咳嗽、发烧、鼻塞流涕等症状，使用当地语言）（回答否或不清楚，跳至问题30）⑴是⑵否（⑼不清楚C2526如是，患病天C2627是否就医（回答否或不清楚，跳至问题29）⑴是⑵否⑼不清楚C2728如是，就医地点：⑴省市医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）C2829是否使用抗生素（列举当地常用抗生素）：⑴是⑵否⑶不清楚C2930近两周内，孩子是否患其他疾病（如是，请注明）？⑴是（疾病名称）⑵否⑼不清楚C305岁以下儿童花名册县（区）乡镇（街道）村（居）委会编号父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生时间户口动员儿童健康检查时间本市/县非本市/县满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄4岁全国儿童营养与健康监测