《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表

《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表医疗机构名称医疗机构类别执业许可证登记号地址邮政编码法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（万元）职工人数服务对象服务方式占地面积业务用房面积诊疗科目床位数牙椅数联系电话（固定、小灵通、手机）何年何月在何刊物刊登遗失证书公告单位意见：卫生行政部门意见:负责人(签名）：负责人（签名）：(公章)(公章)年月日年月日备注：遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料：1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请表》；2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件（包括：医疗机构名称、许可证号等）；3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身份证明的复印件；4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。