胃十二指肠疾病病人的-护理

第十七章胃十二指肠疾病病人的护理学习目标1.掌握胃十二指肠溃疡、胃癌病人手术前后护理措施，重点掌握胃大部切除术后常见并发症及其护理。★2.熟悉胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证、并发症；熟悉胃癌的病因、分类、症状、体征及治疗原则。3.了解胃、十二指肠的解剖生理特点。4.学会认知胃十二指肠疾病与生活方式的相关性，指导病人养成健康的生活习惯；能运用胃十二指肠疾病护理知识对病人实施整体护理。解剖和生理概要•胃为一弧形囊状器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，是胃唯一的相对固定点。下端与十二指肠相连的出口部位为幽门。•分上、下两缘：下缘偏左，呈弧形突出为胃大弯；上缘偏右，凹陷为胃小弯。解剖和生理概要•腹段食管与胃大弯的交角称为贲门切迹，其黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。•分为3个区域：上1/3为贲门胃底部U区；中1/3为胃体部M区；下1/3为幽门部L区。•胃与周围器官有韧带相连，凭借韧带固定于上腹部。胃的解剖和生理小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉十二指肠的解剖和生理•十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头，分四部①球部:溃疡的好发部位②降部:后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口③水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行④升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志第一节胃十二指肠溃疡病人的护理•胃十二指肠溃疡：指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，也称消化性溃疡。•外科治疗指征：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶性变等。溃疡水肿带粘膜纠集概述•急性穿孔是胃、十二指肠溃疡严重的并发症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理。若诊治不当可危及生命。•胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因。溃疡大出血是指溃疡侵蚀动脉引起明显出血症状，表现为大量呕血和柏油样便，甚至发生休克前期或很快进入休克状态。•幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作可形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿时，能引起幽门梗阻。【病因和病理】（一）活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，由黏膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，而胃溃疡穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦及其他部位。【病因和病理】•病理：急性穿孔时，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液，约6～8h后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。因强烈的化学刺激、细胞外液的丢失及细菌毒素吸收等因素，可导致病人休克。活动期的溃疡深达肌层，若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，多为单发。【病因和病理】（二）胃十二指肠溃疡大出血：溃疡基底部的血管壁被侵蚀并导致破裂出血。胃溃疡大出血好发于胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁，出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。【病因和病理】•病理：大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可在血管破裂处形成凝血块而暂时止血。由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血可能再次出血。【病因和病理】（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、炎症水肿及瘢痕三种。前两种梗阻是暂时的、可逆的，在炎症消退、痉挛缓解后梗阻解除。瘢痕性幽门梗阻则是永久性的，必须手术治疗。瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。【病因和病理】•早期部分梗阻，胃排空受阻，胃蠕动增强而使胃壁肌肉代偿性肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。•胃内容物滞留，促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进而致胃黏膜糜烂、充血、水肿和溃疡。•胃内容物滞留，食物不能进入十二指肠，导致病人吸收不良而引起贫血、营养不良等；呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。护理评估【护理评估】（一）健康史：了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等。了解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。【护理评估】（二）身体状况：1.胃十二指肠急性穿孔（1）症状：多数突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受，常伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。继发细菌感染后，腹痛加重。【护理评估】（2）体征：病人表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板状”强直，以左上腹部最为明显；叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊，肠鸣音减弱或消失。随着感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。【护理评估】2.胃十二指肠溃疡大出血：（1）症状：①呕血、黑便：是上消化道出血的主要症状，具体表现取决于出血量和出血速度。主要症状为呕血和解柏油样黑便，多数病人仅有黑便而无呕血，迅猛的出血而出现大量呕血和紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕、目眩，甚至晕厥。多数病人曾有典型溃疡病史，近期常有服用阿司匹林等药物的情况。【护理评估】②循环系统改变：若出血缓慢，病人血压、脉搏改变不明显。若短时间内失血量超过800ml，可出现休克症状，表现为焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降等。（2）体征：腹部体征不明显。腹部稍胀，上腹部可有轻度深压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者，应注意伴发穿孔。【护理评估】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：（1）症状：①呕吐宿食与腹部胀痛：是幽门梗阻的主要表现。早期，病人有上腹部膨胀不适、阵发性胃收缩痛，伴有嗳气、恶心与呕吐。呕吐多在下午或夜间发生，量大，1次可达1000～2000ml，呕吐物含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以减轻症状。【护理评估】②水、电解质及酸碱平衡失调及营养不良：病人常有少尿、消瘦、便秘、贫血等慢性消耗表现以及合并有脱水、低钾低氯性碱中毒。（2）体征：营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声。【护理评估】（三）辅助检查：1.胃十二指肠溃疡急性穿孔：①实验室检查：血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细胞比例增加。②影像学检查：腹部X线检查80%见膈下游离气体，是协助明确诊断的重要检查。③诊断性腹腔穿刺可抽出草绿色混浊液体或含食物残渣。【护理评估】2.胃十二指肠溃疡大出血：①实验室检查：血常规检查可出现红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比值进行性下降。②胃镜：急诊胃镜可以明确出血部位和原因，出血24h内，胃镜检查阳性率可达80%。【护理评估】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：①盐水负荷试验：空腹情况下置胃管，注入0.9%生理盐水溶液700ml，30分钟后经胃管回吸，若回吸液体超过350ml，提示幽门梗阻。②纤维胃镜检查：可确定梗阻及梗阻原因。③X线钡餐检查：如6h胃内尚有1/4钡剂存留者，提示胃潴留，24h仍有钡剂存留者可诊断瘢痕性幽门梗阻。【护理评估】（四）心理-社会状况：•了解病人对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。•了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。【处理原则】1.胃十二指肠溃疡急性穿孔（1）非手术治疗：病情轻者，多采取非手术治疗。主要措施：禁食、持续胃肠减压，输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持，全身应用抗生素控制感染，经静脉给予H2受体阻断剂或质子拮抗剂等制酸药物。若治疗6～8h后病情仍继续加重，应立即行手术治疗。【处理原则】（2）手术治疗：主要治疗方法，根据病人情况结合手术条件选择手术方式。方法包括单纯穿孔缝合、胃大部切除术、穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术的方式包括毕I式、毕II式。腹腔镜下单纯穿孔缝合术穿孔处胃大部切除术•切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。TheodorBillroth毕罗(Billroth)氏Ⅰ式【处理原则】2.胃十二指肠溃疡大出血：考虑紧急手术止血的指征包括：①迅猛出血，短期内发生休克。②60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术。③近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。④药物治疗过程中，发生大出血。⑤纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。出血48h内进行，反复止血无效，拖延时间增加危险【处理原则】•手术方法：①包括溃疡在内的胃大部切除术。②贯穿缝扎术。③在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。【处理原则】3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：是手术治疗的绝对适应证。（1）术前准备：禁食、胃肠减压，以温生理盐水洗胃，直至洗出液澄清；纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。（2）手术方式：胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。老年人、全身情况差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑：与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关。2.急性疼痛：与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关。3.营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。4.有体液不足的危险：与溃疡大出血、禁食、穿孔后大量腹腔渗出液、幽门梗阻病人呕吐而致水、电解质丢失等有关。5.潜在并发症：出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等。护理措施护理措施（一）术前护理：1.饮食护理：根据病人情况，指导病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。2.用药护理：督促病人按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效。3.急性穿孔病人的护理：病人立即禁食、水，胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。若病人有休克症状，应平卧。根护理措施据医嘱及时补充液体和应用抗生素，维持水、电解质平衡和抗感染治疗；做好急症手术前的准备工作。4.溃疡大出血病人的护理：严密观察呕血、便血情况，并判断记录出血量；监测生命体征变化，观察有无口渴、四肢发冷、尿少等循环血量不足的表现；病人应取平卧位；禁食、水；若病人过度紧张，应给予镇静剂；遵医嘱，及时输血、补液、应用止血药物，以纠正贫血和休克；同时，做好急症手术前的准备工作。护理措施5.幽门梗阻病人的护理：完全性梗阻病人禁水、水，不完全性梗阻者，给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。做好术前准备，术前3天，每晚用300-500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，以利于术后吻合口愈合。6.对拟行迷走神经切除术病人的护理：术前测定病人的胃酸，包括夜间12h分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，以供选择手术方法参考。护理措施7.心理护理：对于急性穿孔和大出血的病人，及时安慰病人，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关的疾病和手术的知识。（二）术后护理：1.休息与活动：病人术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。若病人病情允许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。对年老体弱或病情较重者，活动量适当减少。护理措施2.维持体液平衡：病人禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录24h出入量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利于吻合口和切口的愈合。3.饮食护理：病人拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2日进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第3日进全量流质，第4日可进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14日可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、护理措施硬及刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每