STEMI指南

心肌梗死1324早期医疗和急诊流程心梗的定义、分类和诊断目录入院后再灌注治疗入院后一般治疗5768并发症及处理抗栓治疗其他治疗及治疗总结抗凝治疗目录一、定义、分类和诊断（一）定义AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”：2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。2012年第三版则在细节上进行了更新。（二）心肌梗死临床分类分类描述Ⅰ型与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。Ⅱ型继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压Ⅲ型突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等Ⅳa型伴发于PCI的心肌梗死Ⅳb型伴发于支架血栓形成的心肌梗死Ⅴ型伴发于CABG相关的心肌梗死ThygesenK，AlpertJS，JaffcAS，etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarcton【J】.JAmCollCardiol，2012，60（16）:1581-1598.全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF2007→2012)项目诊断标准心脏生物标志物及心肌缺血的证据心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或LBBB(3)心电图病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常;（5）造影或尸检见冠脉内血栓形成。心源性猝死突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据PCI相关的心肌梗塞在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍定为PCI相关的心肌梗死，CABG相关心肌梗塞基线肌钙蛋白值正常、行CABG患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的10倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死有AMI的病理学发现凝固性坏死和（或）收缩带坏死（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死STEMI的病理学STEMICK-MBorcTnNSTEMI/UAPcTnornot（四）临床和实验室评价、危险分层临床评估病史采集体格检查实验室检查鉴别诊断危险分层心电图心肌标志物超声心动图主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病高龄、女性、killip分级II-Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压100mmHg、心率100次/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高溶栓治疗失败新发生心脏杂音临床评估和实验室检查•A：缺血性胸痛的临床病史•B：心电图的动态演变•C：心肌坏死标记物浓度的动态改变应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。血清生化标志物•A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时测定。•B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。•C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7-14d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。血清生化标志物•磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。•天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。•肌红蛋白测定有助于早期诊断，特异性较差。急性心包炎主动脉夹层气胸急性肺动脉栓塞鉴别诊断消化道疾病缩短院内时间延迟早期分诊和转运推荐二、早期医疗和急诊流程症状识别呼叫120入院后导管室入院前心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命早期分诊和转运推荐拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI的医院未开展或不能独立开展直接PCI的医院开始溶栓治疗非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院，尤其缺血症状持续存在，怀疑溶栓失败患者（Ⅱb,C）高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影，PCI,CABG（Ⅱa,B）在可行直接PCI的医院评估冠脉造影的时机转运患者至可行PCI医院（Ⅰ，A）请有资质的医生到有硬件但不能独立进行PCI的医院行直接PCI（Ⅱb,C）送导管室行直接PCI（Ⅰ，A）缩短院内时间延迟ST段抬高型急性心肌梗死的区域性体系，再灌注治疗和时间治疗目标在首次医疗接触（FMC）时→立即行12导联心电图→所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗（首选PCI）→FMC到PCI理想状态不超过90分钟！不具备PCI能力的医院，从FMC→转院→PCI，不超过120分钟！不具备PCI能力的医院，预计FMC到PCI超过120分钟，则在FMC的30分钟内行纤溶酶疗法。01020403暂禁食，营养支持卧床休息镇痛：吗啡3mgVi纠正缺氧三、入院后一般治疗ONETWO溶栓PCI四、入院后再灌注治疗再灌注成功指标血管再通的间接判断指标：冠状动脉造影直接判断标准：（1）60-90min内抬高的ST段至少回落50%TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-1级)（2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要溶栓1.溶栓获益溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。院前溶栓获益更大，但条件难以达到。2.溶栓适应症治疗建议推荐级别证据水平发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗IA发病小于等于3h，而不能及时进行介人治疗者就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min，且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗IIAB对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗IIbC对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗IIaBSTEMI患者症状发生24h,症状已缓解则不应采取溶栓治疗IIIC出血风险？？风险/效益比既往卒中病史思考：溶栓禁忌症有哪些？？3.溶栓禁忌症4.溶栓剂选择非特异性纤溶酶原激活剂:——常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推注,可院前使用。纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。5.剂量和用法6.出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗(2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)。如果出血时间异常，可输人6-8U血小板(6)适当控制血压PCI经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)•（1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。•（2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。•（3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。•（4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。1.直接PCI治疗建议推荐等级证据水平如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCIIA年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗IA症状发作12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killipIII级)的患者应行直接PCIIB常规支架置入IA有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCIIIaB如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗:①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据IIaC无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗IIIC发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗IIIC早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI治疗建议推荐等级证据水平病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现IC病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现IB病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定IB左心室射血分数0.4、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCIIIaC急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可(LVEF0.4)，也应考虑行PCI治疗IIaC对无自发或诱