危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书

附件2危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书单位名称：一、基本情况单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱是否倒班□有□否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业□三级企业2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．安全生产标准化牵头部门：4．计划在什么时间评审：5．企业的相关负责人（经理/厂长、安全主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）属性8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1．近三年企业发生生产安全事故的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．安全、职业健康主要业绩：4．有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1．在提交申请时,请同时提交如下文件：1）法人或委托法人资格证明复印件；2）安全许可证复印件；3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；5）地理位置图及厂区平面示意图；6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）；7）组织机构图；8）重大风险清单；9）重大危险源清单；10）关键装置和重点部位清单；11）生产作业场所操作岗位名称及其应当建立的岗位相关安全标准名细；12）为生产服务的储存、运输、维修、生活等岗位名称及其应当建立的岗位相关安全标准名细；13）各班组、车间、厂级管理部门岗位名称及其应当建立的岗位相关安全管理工作标准名细；14）自评报告。企业自评得分：法定代表人（或企业实际控制人）阅读并同意以下事项：1）同意并遵守评审要求，为评审提供必需的信息和条件。2）在考评工作结束后5日内，向属地安监局反馈考评人员政风行风评议表。签名：（申请单位盖章）日期：年月日