神经系统查体

神经系统查体神经康复二科孙蓉2012.8.9神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体需要的器具叩诊锤眼底镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等神经查体的格式意识状态检查心理状态和高级脑功能功能检查语言功能检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查其他体征意识状态嗜睡昏睡昏迷清醒度：对刺激的反应能力心理状态和高级脑功能检查1.精神状态与患者的情绪和思维有关，观察询问患者的外观、行为、心理和植物神经症状等，关注病史中的特殊问题。必要时可以进一步评估。2.高级脑功能定向力（时间、地点、人物）记忆力（即刻记忆、近记忆、远记忆）计算力注意力抽象思维能力感知能力等语言功能检查语言障碍失语症:由于大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的局部损伤，导致出现口语和（或）书面语的理解、表达过程的信号处理受损的一类言语障碍所有言语障碍中最复杂的一种构音障碍:神经源性的言语运动损害发音器官神经肌肉的器质性病变所致表现为言语肌肉运动的缓慢、无力、不精确或不协调言语障碍的评定失语症的评定•失语症的测查•主要针对听、说、读、写4个方面•包括表达、理解、复述、命名、阅读及书写6项基本内容二、言语障碍的评定失语症的评定•失语症诊断简易流程言语障碍的评定构音障碍的评定•构音障碍的分类•痉挛型构音障碍•弛缓型构音障碍•共济失调型构音障碍•多动型构音障碍•少动型构音障碍•混合型构音障碍言语障碍的评定构音障碍的评定•评定——构音器官的测查•肺（呼吸情况）•喉、面部及口部肌肉•硬腭、腭咽功能•下颌反射•评定——构音的测查•会话•单词•音节复述•文章•构音类似运动颅神经检查I–嗅神经[解剖生理]嗅神经是很特殊的颅神经，只有感觉纤维组成。它的唯一功能是辨别气味。嗅觉的正常传导有赖于位于鼻腔顶部的嗅觉神经元的完整性及穿过嗅球、呼吸道、壳纹到达位于额叶和颞叶内侧的嗅皮质之间的联系。[检查方法]进行嗅觉检查前，确保鼻道通畅。测试嗅觉，分别检查每一侧鼻腔并堵住另外一侧。让患者闭上眼睛，深吸气，并辨别每一种气味。可能异常的一侧应该先进行测试。禁用刺激性气味。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。刺激性的气体可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维，引起患者的不适感觉，造成假阴性。II–视神经[解剖生理]视神经含有特殊的感觉传入纤维将视觉信息通过视路从视网膜传递至枕叶。[检查方法]视敏度视野眼底检查视敏度首先局部眼球检查，先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视野眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常视野颞侧约90-100°，鼻侧约60°，上方50-60°，下方约为60-75°。精确的视野检查使用视野计；粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视乳头圆形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。动眼神经来源于中脑的多个动眼神经核团，发出躯体运动纤维支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；副交感纤维支配瞳孔和睫状体，司瞳孔收缩和调节反射。滑车神经支配上斜肌，功能是使眼球内下运动。外展神经支配外直肌，功能是使眼球外展。III–动眼神经IV–滑车神经VI–外展神经[解剖生理]视诊眼球位置①突出或内陷：通常从头顶部向下观察双眼或侧向比较双眼，可以发现轻微突眼。眼球内陷是由于眼睑牵缩肌张力减低，导致上睑下垂和下睑上抬。临床上表现为眼球在眶内下陷感。其实是一种视觉假象，实际上眼球位置是正常的。②斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜。眼裂：正视位时上眼睑位于巩膜缘和瞳孔之间，一般低于巩膜缘1-2mm；下睑接近或略跨过巩膜缘。上下睑缘之间的睑裂正常值为9-12mm。眼睑下垂：通过测量完全向下和向上注视时上睑缘的移动范围，可以评估眼睑上提功能。正常值为10-12mm，小于或等于4mm提示眼睑上提功能下降。眼球运动：首先视敏度的评估和头部位置；固定注视：正常者能够稳定注视指定的物品，不论远近。Ⅰ度以上的眼球震颤患者不能正常的稳定注视；眼球运动：患者通过六个基本眼位注视一个近距离（0.5-1.0m）的目标，来检查眼外肌的运动（“H”形）。整个检查过程应该平稳，对称，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视。左右侧视、两个侧视位上的上下视，有时还可检查正视位，以及在正视位上得上下视，这样共有9个方向。瞳孔的外形大小：决定于交感和副交感神经支配的平衡及环境的光照情况。正常瞳孔直径是2-6mm，在普通环境光线下，一般是3-4mm。对于瞳孔大小的判定需要精确测量，可应用瞳孔标准尺或毫米尺。形状：正常瞳孔呈圆形，边缘光滑规则。双侧比较：一般双侧是等大的，瞳孔大小差别达0.25mm才会被注意到，差别2mm则被认为有显著差异。15-20%正常人可存在生理性瞳孔大小不等（差别小于1mm）。瞳孔的反射光反射：检查应每只眼分别进行。检查时，检测光应从侧方照入，患者注视远处的目标。常见错误是让患者注视近处，这样同时提供了光的刺激和近距离的刺激。正常的光反射是快速收缩，之后伴随着轻度的扩大，这被称为瞳孔逃逸，是因为视觉系统对于光线强度的适应。调节反射：让患者先注视远方而使会聚动作放松，然后转而注视近距离物体，最佳的近物是患者自己的手指。这样可以引出调节反射，包括晶状体变厚（会聚）、双眼会聚（内收）和瞳孔缩小。V–三叉神经VII–面神经[解剖生理]面部感觉：V–三叉神经VII–面神经[解剖生理]表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。V–三叉神经VII–面神经[解剖生理]咀嚼肌运动：三叉神经运动支支配的咬肌、颞肌、翼状肌。咬肌：关闭下颌和轻度前伸下颌；颞肌：是关闭下颌和轻度回缩下颌；翼内肌：是同时关闭和前伸下颌；翼外肌：是同时张开下颌和前伸下颌。V–三叉神经VII–面神经[解剖生理]反射：角膜反射：由三叉神经传入，双侧面神经传出。表现为同侧（直接反射）和对侧（间接反射）眨眼。下颌反射通路：传入神经为三叉神经的感觉分支，传出神经为三叉神经的运动支，反射中枢在脑桥。意义：正常人下颌反射微弱或缺失。最大意义在于鉴别反射亢进是颈脊髓病变（下颌反射正常）还是全身反射亢进（下颌反射和其他反射均亢进）。检查面部（额、颊、下颌）痛觉和轻触觉的完整性和对称性。嘱患者闭眼，轻轻触及前额的一侧，然后是对侧，让患者对比双侧感觉是否相同。洋葱皮样感觉障碍：检查时在面部做内侧和外侧的痛觉对比。三叉神经脊束核在脑干内较长，感觉主核较小，不存在洋葱皮样感觉障碍，因此查触觉时只需两侧比较。[检查方法]面部感觉静态下观察额纹、鼻唇沟的深度和对称性以及睑裂的宽度。应遵循自上之下的顺序。首先嘱患者作抬额、皱眉，观察额纹的对称性；注意眼裂有无变大，让患者用力紧闭双眼来抵抗检查者的阻力，记录一侧任何的减弱；查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。[检查方法]面部运动—表情肌运动患者紧咬牙关，触诊咀嚼肌和翼状肌以评估肌肉的力量和容积。检查者的手指放置在咀嚼肌边缘的前部，而不是肌肉侧面。牙关紧咬时，手指因咬肌隆起而向前移动。观察张口时下颌有无偏斜。如果翼状肌作用减弱，下颌会偏向减弱的一侧。有时难以判断下颌是否存在偏斜？①鼻尖和门牙之间的切迹应在同一水平线，用尺抵住口唇画直线可以帮助判断。②在上下唇的中间，各画一条垂直线标记，张口时两条线不在一条直线上提示下颌偏斜。[检查方法]面部运动—咀嚼肌运动[检查方法]反射检查下颌反射：将食指或拇指放在患者下颌中部，保持口半张位，然后用叩诊锤叩击手指，可诱发下颌反射，表现为下颌向上快速收缩。角膜反射：患者双眼向一侧外上方注视，检查者以细棉条刺激接触角膜上部，应该从下面或侧面进行，确保患者不能见到刺激物。刺激必须是触及角膜而不是巩膜。如果存在眼部感染的证据，双眼检查时要使用不同的棉签或棉纸。1．蜗神经听刺激激活Corti器内的毛细胞后，冲动经螺旋神经节传至听神经。听神经直接入内听道前行，在脑桥延髓结合处入脑干，在蜗核内形成突触联系。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。2．前庭神经前庭神经从前庭神经节发出，为双极神经元，周围支接受从椭圆囊、球囊和半规管发来的冲动，中枢支将冲动传递至脑干。此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。VIII–前庭蜗神经[解剖生理]1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？[检查方法]2．前庭功能：前庭脊髓反射（指鼻试验、Romberg试验、原地踏步试验）前庭眼反射（眼脑反射、冷热试验、动态视敏度）眼震（自发性、位置性或头动诱发）[检查方法]舌咽神经含有的运动纤维支配腮腺及咽，其唯一单独支配的肌肉是茎突咽肌。它还包含来自于颈动脉球的感觉纤维以及来自舌后1/3的味觉纤维。迷走神经含有感觉传入纤维，分布于喉，气管，食管，咽及腹腔内脏，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。并发出运动传出纤维分布于咽，舌，胸腹内脏和喉部。IX–舌咽神经X–迷走神经[解剖生理]1．腭咽喉运动：观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音；嘱病人发“啊”或“咔声，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。正常时可于口腔后部观察到上颚对称性抬高。舌咽神经麻痹可造成悬雍垂被牵向健侧。[检查方法]2．咽反射：咽反射可由压舌板或类似物轻触咽部前外侧壁或一侧软腭、悬雍垂诱发，前者称为咽反射，后者称为软腭反射。两者相比，咽反射更为活跃，也可由刺激舌底部或咽后壁诱发。表现为收缩或抬高同侧口咽部肌肉，使同侧软腭和悬雍垂抬高，咽部括约肌收缩，可引起恶心、呕吐等反应。检测时进行双侧对比。[检查方法]脊髓部分来自上段颈髓的下运动神经元，这些神经元起源于腮弓，发出纤维于外侧上行，由枕骨大孔入颅，然后经颈静脉孔出颅，纤维最终支配胸锁乳突肌和斜方肌。颅内部分起自迷走神经核，发出后与脊髓根一起并行较短距离，之后回返走行并入第Ⅸ、Ⅹ脑神经。副神经颅内部分的功能与迷走神经密不可分。XI–副神经[解剖生理][检查方法]胸锁乳突肌检查：一侧胸锁乳突肌收缩使头向同侧倾斜，并转向对侧。双侧收缩使头向前方运动，伸长颈部。检查时瞩患者用力持续向一侧转头，检查者施加阻力，这时可以看到肌肉收缩，肌肉轮廓突出，通过触诊感受肌紧张度。[检查方法]斜方肌检查：嘱患者耸肩对抗阻力。检查斜方肌上部肌肉时可施加外力，阻止患者枕部向肩峰端靠拢，检查和触摸肌肉收缩情况。检查斜方肌中下部肌肉时，嘱患者上臂水平外展，掌心向下，将患者肘部向前推，同时进行双侧对比。舌下神经来自舌下神经核发出的运动纤维，在延髓前部锥体和橄榄之间的沟内穿出，从舌下神经孔出颅，前行支配舌的运动。XII–舌下神经[解剖生理]观察舌肌安静状态下的位置、形态。让患者伸出舌头，观察是否有偏斜。嘱