创伤急救体系的建立与实施

广州医学院第二附属医院谢佩玲?完善创伤急救医学体系建设的必要性?创伤急救体系的建立与发展?他山之石——介绍香港创伤急救体系?急诊护士在目前的创伤急救体系中的作用?进入21世纪以来，全球每年死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9%。?我国每年创伤死亡人数约70万左右，是第5位死亡原因。?多发伤和创伤危重症患者死亡率和致残率一直居高不下。?1、观念陈旧，救治队伍不稳定，水平不高?指挥协调能力较差?2、急救网络不健全?救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟?国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟?国内：救治半径＜7公里，救治时间15～?3、第一目击者多无救治能力?有些医务人员急救水平不高?创伤评估标准不统一或不熟悉?轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范?4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤?①“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤?急救（多发伤）?②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执?行，未普及。?③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造?目前，我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络：?院前由单纯的平面急救模式逐渐向立体交叉型急救模式发展；?途中由单纯运输型转为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运；院内创伤救治模式由依赖型向独立型转变；?人员由流动型向固定型转变，明显提高了救治效果?但是，我国至今尚无创伤急救外科专业存在。?通常意义上的“急诊外科”在我国大部分医院仅仅以处理轻度创伤的，简单的清创缝合为主业，对于ＩＳＳ评分超过１５分的多发伤仅能起到约请会诊的病源“分拣处”的作用。在多数医院，创伤急诊患者特别是严重创伤患者仍难以得到满意的救治?在严重创伤救治过程中缺乏统一的救治规范和救治流程，?院前急救人员也缺乏系统化、规范化的专业培训?在救治过程中缺乏院前与院内统一的创伤伤情评估方法，缺乏有效的预警分级系统。?院前与院内缺乏有效的衔接?目前国内各大城市都缺乏高质量的创伤中心?创伤的救治基本上是依靠医院的各个外科。?1967年7月17日，美国佛罗?里达洲线路抢修时，一电工?被电击伤后,不省人事地头朝?下栽了下去，另一电工爬?上后立即开始口对口人工?呼吸的抢救。随后，又有?一名电工爬上，他们一起?把伤者背下，背到电杆一半?高的地方，伤者苏醒了，被?救护车运走2004年10月17“首都高校马拉松挑战赛”2人猝死，图为北京交大学生刘红斌。警察面对大学生猝死时的无奈与无助……所以我们不能单纯等待医护人员到现场抢救我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习创伤救护技术?必须完善创伤急救体系?１９４１年，William在英国伯明翰意外事故医院成立了世界上第一个创伤中心。１９６６年，美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心?近20年创伤体系发展迅速,上世纪80年代后,美国各州和主要城市均建立了较完善的创伤体系,并逐步发展为全国性网络体系。?包括建立各级创伤中心(traumacenters),形成预防机制。?使创伤总发病率和死亡率明显下降。?完善的创伤体系应包括从院前救治至康复各?个环节,?主要包括现场急救、转运、医院救治、心理?和机体康复治疗及广泛、有效的创伤预防机制。?1.完善创伤急救学科建设：?首先应当形成学科理论特色?其次，应当加强学科人才培养?2.建立区域性创伤急救网络?3.建立康复与预防机制?4.借鉴国外经验实现跨越式发展?国外院前急救模式：由受过急救训练的消防队员承担?国内院前急救模式：?中心指挥型：只调度，不出诊（广州）?分散型：多个急救站在医院附近或院内，?本身不收病员（上海）?独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科（北京）?依托型：隶属于某大型综合性医院（重庆）?国外创伤院内急救模式：?普外科模式：普外科+创伤培训?创伤专家模式：创伤专家+危重病管理?欧洲模式：创伤医师+术后监护?创伤急诊外科模式：创伤外科+急诊外科?国内创伤院内急救模式：?院前急救型：仅进行院前创伤急救?绿色通道型：简单处理+专科会诊处理?创伤中心型：独立布局+独立专业医师?1.提高公众防控创伤意识，加强创伤急救知识的培训?2.特别强调特殊从业人员创伤急救的培训（如：消防员、警察、客车司机、小车司机）?3.树立各种创伤和意外伤害是可以防控的意识。减少创伤损害创伤发生前预防为主通过综合预防措施，可避免大多数创伤创伤发生后积极救治提升公众初级创伤急救和意外伤害急救能力，黄金时间内救治，加强康复，重返社会?预防措施：?提高自我防伤意识?去掉不良习惯?当心生活中的意外伤害?警惕交通事故伤?防止动物咬蜇伤?避免运动创伤?院前急救、院内急救、创伤专科、康复治疗中心为一体的工伤急救体系。摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》工伤事故现场急救站（救护车）13家卫生所总医院急诊科摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》创伤病员就诊急诊外科接诊急诊ICU手术室外科ICU创伤外科病房门诊一般处理门诊留观各专科病房康复科、高压氧舱摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》?由于建立院前急救→急诊外科→手术室→ＩＣＵ→创伤外科病房救治一体化的快速综合创伤急救体系?同时，由创伤外科专科医生按照损伤控制理论总体负责危重患者的治疗，?杜绝了过去推诿患者和盲目手术的弊病，使我院的创伤急救水平有了大幅度的提高。?严重创伤患者得到确定性治疗的时间缩短了６０ｍｉｎ，达到７０ｍｉｎ以内；严重多发伤患者（平均ＩＳＳ≥１６分）死亡率从12.62%降至4.35%摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》?他山之石——介绍香港创伤急救体系?与世界上大多数发达地区相似，创伤在香港是主要的死亡原因，尤其是在年龄低于40岁的人群?直到1995年，创伤被认为是香港的一个重要的健康问题0-1415-2425-3435-4445-5455-6465-7475-84840100200300400500600700800900No.ofPatientAge(Year)MaleFemale低处坠落18%司机12%行人11%其他13%高处坠落10%乘客10%自行车者7%摩托车者6%切/刺伤6%烧伤7%康复创伤防治创伤中心院前?香港依医院辖区而分，不同的辖区共有5个创伤中心：威尔斯亲王医院，玛丽医院，玛嘉烈医院，伊莉莎白医院，屯门医院。?均为公立医院，其中2个是教学医院（威尔斯亲王医院，玛丽医院）?消防员对伤亡人员进行院前初步急救?对于严重创伤事件，消防员会通知医院急诊人员?如果需要，急诊医护人员（E-Team）将被派往现场.?患严重创伤者应在黄金小时内尽快到达创伤中心?在2003年11月，新界东医院联网开始了香港第一次创伤初级分流a.格拉斯哥评分14?15=正常?3=无反应b.收缩压90mmHgc.呼吸频率10/分钟29/分钟.1.连枷胸2.≥2个长骨骨折3.手腕或脚踝的近端截肢4.头、颈或躯干的贯穿伤5.肢体瘫痪6.骨盆骨折7.合并创伤/烧伤(≥Ⅱ烧伤or≥20%面积)创伤团队领导护士长气道护士程序护士循环护士高級外科醫生初級外科醫生ICU骨科急诊科醫生?对同事进行创伤急救技能培训?在创伤病房提供临床指导和协调各种创伤病例的抢救，跟进创伤病例?通过创伤登记，建立创伤统计系统?创伤的研究?创伤团队的角色及启动?头及颈部受伤的指引?胸部受伤处理指引?腹部受伤处理指引?骨盆骨折处理的指引?伤口处理及抗生素使用指引?。。。。。。变量得分Hg≤7gm/dL10Hg7.1-10gm/dL1SBP≤90mmHg3GCS≤81HR≥120/min1分离性骨盆骨折1CT或快速血糖阳性2BE≤-5mmol/L1评分得分≥6得分0-5第一步Step2:红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板1:1:1(每种4U)30分钟后重新评估监护返回第一步第三步:第二步:全身CT严重创伤头部外伤头或颈部CT?香港威尔斯亲王医院创伤演练介绍1.小组的组织者（创伤主任）组织。2.一般隔2到3个月就进行一次演练。3.案例的安排：事先不公开，可以是临床的特殊病例、或是临床治疗中曾经有不足或过失的例子。4.进行分配角色操作。5.总结，点评。?急诊医生和护士?普通外科?骨科?麻醉?重症监护部?创伤护理协调员?创伤专家?放射科等?急诊:负责最初的评估、复苏和内部协调启动创伤呼叫.?ICU:气道管理和评价协助后续ICU护理,协助困难病人建立静脉通路和镇痛、镇静.?O＆T:负责评估和管理脊椎和肢体创伤.?外科：协助负责手术、调查和考虑随后优先管理1、被钝器或锐器所伤且生命迹象不稳定血流动力学不稳定、休克、收缩压＜90mmHg;呼吸窘迫或血氧低、呼吸＜10或＞29次/分；神志改变并且GCS＜13分。2、重要部位损伤穿透伤的头、颈、躯干(前面或后面)或腹股沟；胸、腹部的冲击伤或挤压伤；连枷胸;脊髓受伤瘫痪情况;邻近两个或两个以上关节的明显的长骨骨折；开放性或可疑头骨骨折；不稳定骨盆或疑似不稳定骨盆骨折。?1.A&E医生判断患者情况，如属于上述情况的任何一项，让程序护士通过打分机电话给接线员激活TRAUMACAII。?2.接线员呼叫一组人员号码。首先叫ICU、O&T、创伤护士，协调员。第一和第二次叫的外科医生，留言“A&E创伤呼叫”将出现在那些寻呼机上。?所有接到留言的人员将迅速到达A&E的创伤房。创伤病人安置TRAUMA房急诊医生评估、判断判断严重创伤启动TRAUMACALL程序护士打电话接线员呼叫ICU普通外科O&T创伤护士到达TRAUMA房接收信息救治病人1.使日常的抢救更加规范化、制度化。2.能及时发现工作中的不足，吸取教训,提高抢救水平。3.使严重创伤得到更加专业的救治。4.加强多科合作，提高创伤团队的凝聚力。?创伤急救体系主要包括现场急救、转运、医院救治、心理和机体康复治疗及广泛、有效的创伤预防机制。呼吸（换气功能）气道处理，固定颈椎血液循环及出血神经系统暴露和环境ABCDE按照一问、二看、三摸、四测、五穿刺的顺序对伤者进行初步判断，明确处理重点。一问：伤情（了解受伤的时间，受伤原因及外力性质与方向，受伤时的体位、姿势、或动作）、受伤部位及伤后做过何处理；二看：意识、面色、呼吸、瞳孔及伤部情况；三摸：皮肤温湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动；四测：血压、脉搏、呼吸及体温；五穿刺：对疑有胸腹伤者进行胸腹穿。注:三组反应的总和为GCS评分，＜8分为重度创伤，9～12分为中度，13～15分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1参数级别分值1、收缩压（mmHg）100mmHg86～99mmHg75～85mmHg74mmHg01352、脉搏（次/分）51～119120500353、呼吸（次/分）正常（14～28）费力或表浅30缓慢100354、神志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤无有04判断创伤休克的程度及估计失血量评估项目\休克程度轻(代偿期)中重神志清醒淡漠模糊肤色，温度苍白，厥冷灰白，湿冷浅静脉收缩，变细萎陷如索脉搏(次/分)稍快100～120＞120，细弱收缩期血压正常70～90，脉压窄＜70，脉压更窄尿量尿少＜25ml/h估计失血量(ml）600～800800～1600＞1600失血量占总血容量(%)2035＞40以血容量为体重的7%计算，例如50kg患者，血容量4000ml，失血量700ml为体重的20%。病人来到急诊科抢救室处理检查手术住院补办各种手续、交费评估进入普通急诊流程进入绿色通道离院留观抢救室处理流程医生开处方护士开通静脉通道、心电监护、吸氧等开检验单开检查单到药房取药护士抽血电话联系相关科室护送病人检查标本送检验科标记：盖“绿色通道”章护士遵医嘱用药医生开口头医嘱