外周神经阻滞

外周神经阻滞敦元莉基本概念外周神经阻滞是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，暂时阻断其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，达到手术无痛的效果。阻滞感觉神经镇痛效果阻滞感觉神经+运动神经麻醉效果优势与全身麻醉、硬膜外麻醉相比提高手术室的效率改善术后镇痛质量降低围术期并发症的发生率单侧肢体麻醉，病人感觉更加舒适术后康复时间明显缩短禁忌症明确的局麻药过敏史神经系统疾病精神病、不能正确交流沟通、不能配合的患者拒绝神经阻滞的患者常用方法盲法神经刺激器引导超声引导神经刺激器：原理：利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。操作步骤：测试神经刺激器性能放上皮肤电极，保证接触良好消毒皮肤，局部麻醉将局麻药注射器接上阻滞针打开刺激器，调剂刺激电流（1mA）透皮，穿刺针从穿刺点置入皮下组织，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。观察刺激反应程度逐档减少刺激电流，直到0.2~0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。回抽无误，注入局麻药液实物讲解实践超声原理：应用声波在不同组织的穿透力不同、衰减程度不同，及反射回探头的程度不同，产生各种级别亮度的图像。横膈膜、胆结石的反射程度高（亮白图像）高回声血管及液性结构的反射程度低（黑色图像）无回声反射程度在上两者之间（实体脏器）低回声神经根肌间沟及锁骨上区域是典型的低回声结构神经在锁骨以下及肢体远端主要为高回声结构，并在横截面上可以看到“蜂巢样”结构。进针技术短轴(out-of-plane)技术：指探头的长轴与神经的长轴垂直所获得的神经的横截面图像。长轴（in-plane）技术：将探头从短轴视野旋转90°，即可获得神经的纵截面图像。不论选择何种技术，目的是引导穿刺针避开周围结构，比如说血管、胸膜，同时保证局麻药在正确的筋膜层内，围绕目标神经扩散。超声下扫描穿刺针时：长轴技术产生了穿刺针的纵截面图像，可充分地视及进针过程及针尖。短轴技术产生了穿刺针的横截面图像，图像是非常小的一个亮点，有时候难以被看见，要识别针尖更加困难。实物讲解实践常用药物0.3%~0.5%罗哌卡因0.3%~0.5%罗哌卡因+2%利多卡因的混合液0.25%~0.5%布比卡因+2%利多卡因混合液上肢神经阻滞臂丛神经阻滞肌间沟入路（肩部及上臂麻醉）腋入路（肘部、前臂、腕部及手部手术麻醉）解剖基础组成：C5~8颈神经前支、T1前支大部分走行：经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。肌间沟解剖学标志：胸锁乳突肌，其后缘确认肌间沟（前斜角肌和中斜角肌），C6颈椎水平（环状软骨水平）超声图像：肌间沟操作方法：穿刺针向内、向后、向下方推进，使穿刺针稍偏向C6颈椎横突，（可连接神经刺激器，诱导肩部、前臂或手部产生运动）•患者取平卧位，头向对侧旋转45°。•将探头置于颈部环状软骨水平。在横截面上可以看见神经根结构；图像的最适深度为3-4cm。•神经根显示为位于前中斜角肌之间的圆形或椭圆形低回声结构。颈内静脉及颈动脉位于其内侧，胸锁乳突肌位于其浅层。学生示范实践盲法（或联合神经刺激器）优点：肩部手术，完善镇痛可同时阻滞颈丛上肢不能移动时实施阻滞所需局麻药量少气胸发生率降低缺点：下干阻滞不全可能阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经或颈交感神经意外造成硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或全脊麻超声：上述缺点显著减少，阻滞较完全腋路解剖学标志：仰卧位，手臂外展70~90度同时前臂在肘部屈曲，在胸大肌边缘触及腋动脉搏动。超声图像：腋部盲法或神经刺激器：穿刺针从触及腋动脉搏动的指尖上方刺入，与动脉呈10~20度的角度向腋窝顶部推进，可以连接神经刺激器诱导前臂、手部的运动，或针头的搏动来判断穿刺针位置。超声引导•患者取平卧位，同侧上臂外展90°，探头垂直于腋动脉走行方向放置。•搏动的、不可压扁的、低回声的腋动脉是参考标志点。•肱二头肌、三头肌、喙肱肌围绕腋动脉分布。肱骨位于这些肌肉的深层。在这些肌肉层之外，正中神经、尺神经、绕神经环绕腋动脉分布。•神经显示为高回声外缘包绕的圆形低回声结节•肌皮神经通常位于肱二头肌及喙肱肌之间。学生示范实践盲法优点：前臂和手部手术，完善镇痛操作简单解剖标志易于辨别不需要异感所有入路中最安全缺点：肩部、上臂麻醉效果不完善操作时需要手臂外展（肩部疼痛、前臂骨折时体位受限）血肿，血管内注射（罕见）超声明显提高阻滞成功率，风险更低下肢神经阻滞腰丛阻滞坐骨神经阻滞髂筋膜间隙阻滞股神经阻滞解剖基础腰丛：髂腹下神经（T12、L1）：皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。髂腹股沟神经（L1）：分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。生殖股神经（L1-2）：皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤股外侧皮神经（L2-3）：最先从腰大肌外侧缘穿出，于髂前上棘下方5-6cm处穿出深筋膜，分成前后两支，前支分布于大腿外侧皮肤，后支分布于臀区外侧皮肤闭孔神经(L3-4)：腰大肌内侧缘近骨盆上口处穿过髂筋膜间隙，分布于大腿内侧面皮肤股神经(L2-4)：与腰大肌髂肌两肌肌间沟内向下走行，发出众多肌支、皮支、关节支坐骨神经组成：L4-5脊神经根的前支、腰骶丛的S1-3脊神经根走行：坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经。支配:小腿、足的全部肌肉、（除隐神经支配区以外的）小腿与足的皮肤感觉解剖基础坐骨神经解剖下肢神经感觉支配股神经阻滞解剖学标志：腹股沟韧带下方，股动脉外侧1~2cm处超声图像下肢神经阻滞辅助检查操作方法：神经刺激器：穿刺针与神经刺激相连接，垂直皮肤刺入穿刺针，直至出现刺激神经而引起的髌骨运动。超声引导：患者取平卧位，腿置于中立位。探头沿腹股沟皱褶的纵长放置。视野深度通常为1-3cm。•典型的股神经位于一个三角形的高回声区域内，走行于搏动的股动脉外侧，髂腰肌浅层，髂筋膜深层。股静脉位于股动脉内侧。•股神经阻滞适应症：膝部、髋部手术的术中、术后镇痛学生示范实践前方:髂筋膜覆盖于髂腰肌之上后方:髂腰肌髂腰肌由腰大肌（内侧）髂肌（外侧）会合而成，止于股骨小转子髂筋膜间隙即两者之间潜在的一个腔隙髂筋膜间隙阻滞髂筋膜间隙阻滞穿刺点：髂前上棘和耻骨外角之间作一连线，将其3等分，自中外1/3交界处向尾端旁开2cm步骤：以50mm短斜面针与皮肤成角45穿刺，当感觉到2个“突破感”后，回抽无血后固定穿刺针，注入局麻药液。超声引导：超声高频探头置于腹股沟皱褶处，与皱褶平行，通过超声辨认解剖结构。穿刺针与皮肤呈45°角，采用in-plane技术进针(距股神经约3cm)。超声监视下确认针尖到达髂筋膜间隙位置后，注入局麻药液学生示范实践•Chayen方法：髂嵴连线与脊柱平行线交点，垂直旁开3~4cm为穿刺点。•Winnie方法：穿刺点位于髂嵴连线与经过髂后上棘平行于脊柱连线的交点。腰丛阻滞神经刺激器：患者侧卧位，患肢位于上方。局部麻醉后，从穿刺点进针。连接神经刺激器，以股四头肌收缩及髌骨跳动定位腰丛神经，注入局麻药液。腰丛阻滞穿刺点：Labat入路：患者侧卧位，作股骨大转子与髂后上棘连线，在连线中点向尾侧作一条3cm垂线，垂线的端点即为穿刺点矫正：髂后上棘、股骨大转子和骶裂孔3点做标记，在前两者连线中点向下作垂直线，与后两者连线交点作为穿刺点坐骨神经阻滞操作方法：患者侧卧位，患肢位于上方。局部麻醉后，从穿刺点进针。连接神经刺激器，以腓肠肌收缩定位坐骨神经，注入局麻药液。适应症：两者往往联合应用，可以完成所有单侧下肢手术的麻醉连续神经阻滞：臂丛神经股神经坐骨神经术后镇痛物品准备•上肢神经阻滞：超声、凝胶、贴膜（动脉用）神经刺激针（50mm）棉签局麻药液（提前配好）（备神经刺激器、电极片）物品准备坐骨神经、腰丛阻滞（无菌！）：麻醉穿刺包、20ml注射器，5ml注射器神经刺激针（100mm）电极片神经刺激器（可备超声）