胰岛素分类及治疗方案选择

胰岛素分类及治疗方案选择目录胰岛素发现与发展胰岛素的分类胰岛素的临床治疗胰岛素发现与发展胰岛素的发现1922年——从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床为纪念他们为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷（Banting）医生的生日（11月14日）定为世界糖尿病日进展时间第一种诺和诺德胰岛素诞生1923分离胰岛素Banting&Best19221973单组份动物胰岛素制剂(超高纯)现代胰岛素•门冬胰岛素•地特胰岛素•甘精胰岛素•双时相门冬胰岛素1990s新一代胰岛素制剂•德谷胰岛素•德谷门冬双胰岛素•胰岛素/GLP-1现在/不久以后1980s重组人胰岛素从未停止对理想胰岛素的追求未来制剂•超速效餐时胰岛素•口服胰岛素/GLP-1•葡萄糖依赖制剂？未来目录胰岛素发现、发展胰岛素的分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素的临床治疗胰岛素分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类速效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）双时相胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素分类按作用特点分类速效胰岛素类似物如：诺和锐®优泌乐®短效人胰岛素如：诺和灵®R优泌林®R长效胰岛素类似物如：诺和平®诺和达®来得时®中效人胰岛素如：诺和灵®N优泌林®N预混胰岛素类似物如：诺和锐®30优泌乐®25预混人胰岛素如：诺和灵®30R诺和灵®50R优泌林®70/30餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素胰岛素分类胰岛素发展史上的两次飞跃胰岛素变迁史胰岛素分类目录胰岛素发现、发展胰岛素的分类胰岛素的临床治疗概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用胰岛素临床治疗概述胰岛素的给药方式皮下注射静脉注射吸入（目前已停止研究）口服胰岛素（尚在研发）注射部位部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢注意经常更换注射部位正确的注射方法正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以45°—90°角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90°角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应预防方法低血糖加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加中国2型糖尿病防治指南2017年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主编《内分泌学》人民卫生出版社p1476-7.2017年版2013年版胰岛素常规治疗路径胰岛素临床治疗起始治疗胰岛素起始治疗的时机•发病初始就需要胰岛素治疗，需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者•生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者•应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者•应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者•可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日一次）治疗方案预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素（每日两次）治疗方案双时相门冬胰岛素30双时相门冬胰岛素50基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素甘精胰岛素中国2型糖尿病防治指南(2017年）预混胰岛素每日1次注射方案起始剂量：0.2U/(kg/d)注射时间：晚餐前剂量调整：根据患者的空腹血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到空腹血糖达标示意图中国2型糖尿病防治指南(2017年）胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐预混胰岛素每日两次注射方案起始剂量：0.2-0.4U/(kg·d)剂量分配：早餐前剂量≈1/2日剂量晚餐前剂量≈1/2日剂量剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐示意图中国2型糖尿病防治指南(2017年）方案举例：诺和锐®30每日两次注射方案未使用过胰岛素治疗的患者起始剂量：（口服药治疗不达标和新诊断糖尿病患者）以早、晚餐前各注射6单位起步0.2-0.4U/kg/d起始，1:1早晚分配并根据餐前血糖水平逐步调整剂量剂量调整：Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-65Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+410+6早餐午餐晚餐双时相门冬胰岛素30双时相门冬胰岛素30胰岛素水平诺和锐®30胰岛素浓度曲线示意图起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日一次）治疗方案预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混人胰岛素30R/50R预混胰岛素（每日两次）治疗方案双时相门冬胰岛素30双时相门冬胰岛素50基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH长效胰岛素类似物地特胰岛素甘精胰岛素中国2型糖尿病防治指南(2017年）基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1-0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案基础胰岛素+OADs治疗方案中国2型糖尿病防治指南(2017年）基础胰岛素+OADs治疗方案睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐示意图基础胰岛素起始及方案调整未使用过胰岛素治疗的患者起始剂量：（口服药治疗不达标和新诊断糖尿病患者）以睡前注射10单位起始并根据餐前血糖水平逐步调整剂量剂量调整：Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-65Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856空腹血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+410+64:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素示意图胰岛素临床治疗强化治疗胰岛素强化治疗路径新诊断起始治疗方案未达标胰岛素强化治疗方案•餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标•每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素•需要使用胰岛素泵•只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物•适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素强化治疗一日剂量分配基础-餐时方案剂量分配：早餐多2530%中餐少1520%晚餐中量2025%睡前少20%根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。胰岛素泵（CSII）-40%持续低速皮下注射-早餐前追加20%-中餐前和晚餐前各15%-睡前10%睡前予中/长效胰岛素模拟基础胰岛素分泌，控制夜间和空腹血糖进餐时予以速效/短效胰岛素模拟β细胞的餐时胰岛素分泌强化治疗方案1：基础-餐时胰岛素方案胰岛素剂量调整计划Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265空腹/餐前血糖水平胰岛素调整剂量(U)mmol/Lmg/dL4.480–24.4―6.180―11006.2―7.8111―140+27.9―10141―180+410180+6强化治疗方案2:持续皮下胰岛素输注（CSII）CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小需要胰岛素泵来实施治疗适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM;；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南(2017年）强化治疗方案3:每日三次预混胰岛素类似物使用预混胰岛素每日两次治疗，HbA1c＞7.0%或午餐PPG不满意可以转为每日三次强化治疗方案午餐前加2-6U起始，早餐前量酌减2-4U胰岛素水平双时相门冬胰岛素30早餐午餐晚餐预混胰岛素每日三次直接起始方案停用胰岛素促泌剂起始剂量0.4U/kg体重/日，早:中:晚=2:1:2；根据餐前血糖水平调整剂量1.N.Yoshioka,etal。Res.Clin.Pract.(2009),2.Yangwenying,etal.DiabetesCare2008;31:852-856举例：诺和锐®30的剂量调整计划*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐®30的剂量.*应该一周调整一次剂量直至HbA1c达标.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平剂量调整mmol/Lmg/dL(U)4.480–24.4―6.180―11006.2―7.8111―140+27.9―10141―180+410180+6依据调整剂量午餐前血糖早餐前剂量晚餐前血糖午餐前剂量早餐前血糖晚餐前剂量胰岛素临床治疗特殊情况下胰岛素治疗特殊情况时胰岛素的治疗时机新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：•严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等•感染•围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：•冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2017年）小结针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化谢谢！