2010-2013质控活动记录本

急诊科质控小组活动记录本2011年1月急诊科质控小组职责一、外科质控小组组成。组长：张剑华主治医师；副组长：张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实2010年1月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。2010年2月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。2010年3月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：切口感染情况。质控发现的问题：上月行胆囊切除术12例，其中有4例集中切口感染行二期手术处理愈合。改进措施：1、择期手术要求病人术前一天洗淋浴；2、做好术前抗生素的预防性使用；3、严格术前无菌制度。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月一、二类手术切口感染率明显下降。2010年4月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：、1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。2010年5月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；3、完善病程记录的书内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。2010年6月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历处方书写制度的执行情况。质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。4、护理有漏画体温现象。改进措施：1、熟悉药品规格剂量。2、完善病历书写内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。2010年7月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：电子化病历质控发现的问题：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。改进措施：发现问题即时改进。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。2010年8月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：电子化病历质控发现的问题：1、电子化病历熟练程度不够；2、医嘱极少部份错鉴发；3、部份病历校对工作不认真，出现象文不对题；4、病历书写模块化，未按医务科指定执行，五花八门；5、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。改进措施：与医教科加强沟通，随时解决电子化病历中存在的问题。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写进入电子化熟练过程中。2010年9月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：电子化病历质控发现的问题：1、病历书写核对工作仍然存在问题；2、现病史书写简单，部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述；3、日常病程记录不完善，有的缺少辅助助项目。改进措施：1、进一步熟悉电子化病历书写规范；2、粘粘复制的内容应认真修改。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。2010年10月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：医疗护理质量质控发现的问题：1、住院病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、上级医师未鉴名；3、日常病程记录缺少分析；4、复制粘贴的内容有的字词和文字未即时修正，前后矛盾；护理记录单描核定不准确，缺泛中医术语。改进措施：1、加强护理中医基础理论学习；2、医疗方面继续加强书写质量的提高。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月医疗护理质量无明显改善。2010年11月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、使用复制粘贴的内容有的文字未即时修改；2、住院病案一般项目错填、漏填；3、护理方面无特殊。改进措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量明显提高。2010年12月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：日常病程记录不丰满，缺少病情与病因分析，辅助检查未即时反映，显示治疗无确切依据，未真实反映患者的病情与治疗经过。改进措施：加强基础理论学习，不断加强改进。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施有力，质量显著改善。外科质控活动记录本急诊科质控小组职责一、外科质控小组组成。组长张剑华主治医师；副组长张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2011年1月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：外科卫生手消毒。质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒，如：在处理脓性伤口与清洁伤口之间；2、护士执行得较好。改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核人人过关。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。2011年2月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：总结我科重症胰腺炎的标准治疗。我科对急性重症胰腺炎治疗流程为：禁食胃肠减压→抗炎药使用（三联）→抑酸药→抑制胰液分泌药（奥曲肽）→营养及水电平衡→清胰汤灌肠→外敷（左上腹）中药消肿止痛散。质控发现的问题：1、部份病人治疗过程中未使用清胰汤灌肠；2、部份病人治疗过程中未使用消肿止痛散外敷。改进措施：清胰汤灌肠和中药消肿止痛散外敷左上腹应列为我科治疗重症胰腺炎的常规。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：进一步探索重症胰腺炎的中医有效治疗方法。2011年3月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、部份主诉描述不清，不能到致第一诊断；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；4、中医辨证格式化。改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。2011年4月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量。质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。2011年5月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：五味消毒饮在外科感染性切口中的应用。我科应用五味消毒饮加减应用于外科术后切口感染30例取得较好疗效。总结有如下特点1、药物疗效确实，随时可取，经济易得；2、有效缩短术后创口感染的愈合时间；3、减少术后创口感染的有创干预，减少病人痛苦；4、缩短病人住院时间，减轻病人经济负担；5、可作为抗生素后的“绿色治疗”，减少抗生素用量，在抗生素管控应用的今天值得推广应用。质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：进一步总结提高中医中药在感染性病变中的应用效果。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：总结提高。2011年6月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间。改进措施：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。2011年7月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；4、一份病历三测单无手术标识。改进措施：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。2011年8月质控小组活动记录主持者：