妊娠合并血小板减少-蒋玉蓉

妊娠合并血小板减少湖南省妇幼保健院蒋玉蓉0102030405定义病因分类诊断治疗一定义•妊娠合并血小板减少（PT）是由多种内外科合并症和妊娠并发症所导致的以血小板减少为病理生理特征，以出血、贫血等为临床表现的妊娠期常见的血液系统合并症之一。•血小板计数(PLT)＜100×109/L（欧美血小板正常值一般为150-350×109/L）•妊娠期血小板减少是妊娠期发病第二高的血液系统疾病，仅次于妊娠期贫血。发病率占妊娠期妇女7-12%。•轻度减少100×109/L，中度50×109/L，重度20×109/L•PT危害：•孕妇：凝血功能障碍、血尿、消化道出血、颅内出血•新生儿：继发新生儿血小板减少、新生儿颅内出血二病因•PT的病因复杂，涉及血液系统、免疫系统、遗传背景等众多因素•1.血小板破坏或消耗：妊娠期血小板减少、自身免疫系统疾病、抗磷脂综合征、SLE、结缔组织疾病、DIC、妊娠期急性脂肪肝、子痫前期等•2.血小板在脾中滞留时间过长：脾肿大、门静脉高压、肝脏疾病、感染（疟疾、热带脾肿大）•3.骨髓血小板生产障碍：骨髓抑制（再障、恶性血液病）、微小病毒B19感染、严重的维生素B12或叶酸缺乏三分类•妊娠合并血小板减少分为两大类：•（一）妊娠特异性•（二）妊娠非特异性三分类•（一）妊娠特异性•1.妊娠期血小板减少症（70-80%）•2.子痫相关血小板减少：子痫前期、子痫、HELLP（15-20%）•3.妊娠期急性脂肪肝（1%）三分类•（二）妊娠非特异性•1.先天性：遗传性血小板减少症（1%）、血管性血友病综合征（1%）2.获得性：•（1）免疫性：•ITP（1-4%）•TTP（1%）•SLE（1%）•抗磷脂综合征（1%）•溶血性尿毒综合征（1%）•药物诱导血小板减少（1%）•（2）非免疫性：感染继发（HIV、HCV、EBV（1%））骨髓性疾病（1%）脾亢（1%）营养不良或叶酸VitB12缺乏（1%）四诊断•（一）妊娠期血小板减少症（GT）•或称为妊娠相关性血小板减少（PAT）•是最常见的临床类型•其发病可能与孕期女性生理血容量增加、血液稀释、血液高凝状态等因素引起的血小板相对性减少相关•(消耗增多、利用增多、分布异常、血小板轻度破坏)。（一）GT的临床诊断标准①孕前无血小板减少病史，孕中晚期首次发现血小板减少;②实验室检测血小板减少多为轻中度，PLT多数为(70-100)×109/L，少数孕妇血小板可以将至50×109/L以下，凝血功能及血液生化指标可无明显异常;③此次妊娠无其他相关合并症;④孕妇及新生儿临床出血症状和体征均不明显;⑤新生儿多无明显的血小板减少;⑥产后1-6周内血小板可恢复至孕前水平，产后2月未恢复正常考虑其他疾病；⑦如再次妊娠，PAT可复发。该疾病是一个排除性诊断！（二）妊娠期高血压疾病导致的血小板减少•重度子痫前期、HELLP综合征•具有妊娠期其他多器官损害或全身性的临床表现•孕产妇和围生儿的病死率显著高于其他类型的血小板减少症•临床常通过血压、蛋白尿、PLT、肝肾功能、上消化道症状、肝脏B超等作为主要鉴别点。（二）妊娠期高血压疾病•病因：全身小动脉痉挛，血管内皮损伤，血小板聚集、消耗增加，数量减少；•血小板消耗增加是妊娠期高血压疾病的早期特征•约20%重度子痫前期患者出现血小板减少•血小板减少与子痫前期疾病的进展和严重程度相关•妊娠期高血压疾病引起的血小板减少一般在(50-100)×109/L•不影响胎儿及新生儿的血小板减少。HELLP•病因：血管痉挛，血管内皮损伤，血小板聚集、消耗增加，数量减少；•诊断：•1.血管内溶血:外周血涂片可见破碎红细胞,血清总胆红素≥20.5umol/L,血清结合珠蛋白250mg/L;•2.肝酶升高:ALT≥40U/L或AST≥40U/L,LDH升高；•3.血小板减少:血小板计数100×109/L。（三）特发性血小板减少性紫癜（ITP）•自身免疫系统疾病•免疫因素导致血小板破坏过多，其发病机制目前主要认为巨噬细胞Fc受体与血小板抗体的Fc段识别后，血小板被脾脏吞噬和破坏；•免疫因素介导的巨核细胞成熟障碍和凋亡导致血小板生产减少。•临床表现：•皮肤、粘膜出血，内脏出血、胎盘早剥、产前产时出血、产后出血、产伤性阴道血肿、剖宫产切口出血、血肿等。（三）ITP诊断标准•①孕前可以有ITP病史;•②孕早、中期实验室检测可发现PLT＜100×109/L，凝血功能及血液生化指标可无明显异常，尤其是孕28周前出现血小板减少或者孕期首次发现PLT＜50×109/L具有重要诊断价值;外周血中白细胞、红细胞正常；•③骨髓检查巨核细胞增多，成熟障碍;•④脾脏轻度增大或正常;•⑤可具有临床出血症状，皮肤、粘膜出血，瘀斑、紫癜、内脏出血;•⑥血小板相关抗体(PAIgG)及血小板相关补体(PAC3)增多（无特异性），血小板抗体可通过胎盘引起胎儿血小板减少；•⑦脾脏切除有效，激素治疗有效，血小板寿命缩短;•排除其他继发性血小板减少性疾病。（四）系统性红斑狼疮（SLE）•SLE是一种累及多系统、多脏器的自身免疫系统疾病•血小板减少是SLE常见的临床表现之一，也是预后不良的危险因素•SLE伴血小板减少发病机制与免疫因素、感染、药物有关•SLE导致的PT易引起胎盘血管功能障碍•妊娠与产后SLE可明显加重，表现为血细胞减少和狼疮皮疹•诊断主要依赖于自身抗体和抗磷脂抗体等免疫学检测;（四）系统性红斑狼疮（SLE）•诊断标准：•1.蝶形红斑•2.盘状红斑•3.光过敏现象•4.口腔溃疡（无痛性）•5.关节炎（累计2个以上外周关节，•无侵蚀性改变）•6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）7.肾病（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白0.5g或尿蛋白+++，或细胞管型）8.神经精神症状（癫痫或精神异常）9.血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少)10.免疫指标异常（抗dsDNA或梅毒血清试验假阳性或ACK或LA）11.抗核抗体（ANA)(除外药物引起)11条标准达4条以上（五）血栓性血小板减少性紫癜(TTP)•TTP是一种严重的弥散性血栓性微血管病变•好发于妊娠晚期及产后，发病率低，致死率高•妊娠期妇女常起病急骤，典型症状有发热、乏力等，之后出现胸膜炎、阴道流血等症状。•可分为原发性TTP、获得性TTP•TTP是由于血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)缺陷或减少，导致血小板聚集和透明血栓形成，红细胞机械性破坏。（五）血栓性血小板减少性紫癜(TTP)•TTP三联征(微血管病性溶血、血小板减少、中枢神经系统症状)•TTP五联征(增加了发热和肾脏损害)•主要表现:①溶血性贫血的实验室检测（HB100g/L,LDH升高，外周血图片镜检可见红细胞碎片、COOMb试验阳性）;•②PLT＜100×109/L•次要表现:①体温≥38.3℃;•②典型的中枢神经系统症状;•③肾功能损害表现:血尿、蛋白尿、管型尿和(或)血肌酐﹥177μmol/L•以上诊断标准中，达到2个主要表现及任何1个次要表现即可诊断TTP。（六）其他原因导致的血小板减少•抗磷脂综合征(APS)：血栓形成、血小板减少、习惯性流产、早发型重度子痫前期；•遗传性血小板减少：幼年时可表现出血征象，基因检测提示MYH9基因突变;•病毒感染可能通过骨髓抑制引发血小板减少.五产科管理1.既往认为PLT＜50×109/L的女性不宜妊娠，孕早期如及时发现应建议终止妊娠；2.临床可见部分血小板显著减少(20-50)×109/L的女性在严密监护下可安全妊娠至足月分娩。目前建议采取个体化原则；3.对于PLT无进行性下降及出血表现的患者，在征得知情同意后严密监护下继续妊娠;4.对于PLT进行性下降或有出血表现或孕早期已采取皮质激素治疗的患者暂不建议妊娠或孕早期终止妊娠。（一）PT的孕前及孕早期管理五产科管理•（二）围生期管理的重点在于:•孕期严格随访，定期复查血小板及凝血相关指标，预防各种并发症和合并症的发生。•对于PLT≥50×109/L且无明显临床出血征象的患者一般不需要特殊干预;•对于PLT＜20×109/L且伴有临床出血征向或者妊娠中晚期(特别是分娩前)PLT＜50×109/L的患者需采取针对性干预。五产科管理010203041.PLT监测频率应根据病因不同有所不同（目前无统一标准）2.PAT孕34周起每周复查1次PLT,直至产后1-3月PLT恢复；3.ITP或原因未明者，根据PLT水平是否稳定，孕34周前每2-4周进行检查；4.妊娠34周后且PLT低于80×109/L的孕妇建议每周检测血小板（三）围生期PLT监测频率个体化五产科管理ITP治疗•1.肾上腺皮质激素的治疗原理是:抑制抗血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板，减轻血管壁通透性，减少出血。•①肾上腺皮质激素具有一定的致畸作用，长期或大量使用可以增加胎儿生长受限、感染、血糖异常、胎膜早破及妊娠期高血压疾病等的发生率;•②孕早期不推荐使用，一般认为孕中、晚期或分娩前小剂量、短期使用较为安全;•③目前临床常用药物为泼尼松，小剂量10mg/d开始，每日最高剂量为30mg/d，理想治疗目标为PLT＞30×109/L。•2.免疫球蛋白•其治疗原理是:免疫球蛋白可竞争性抑制血小板抗体的产生及与血小板结合，减少血小板的破坏。•临床使用方法为:400mg/kg·d，5-7天1个疗程。五产科管理ITP治疗•3.血小板制剂•鉴于血小板输入后会刺激机体产生血小板抗体，增加血小板的破坏•临床输注血小板指征：PLT＜20×109/L、有出血倾向，为防止重要器官出血时或手术及分娩时应用。•①鉴于血小板寿命较短，尤其ITP患者血小板在体内存活的时间为48-230分钟，输注的血小板可迅速被破坏，选择分娩前或剖宫产前1小时内一次性静脉输注10-12U对预防产后出血的效果最佳;•②因血小板输注显著增加或加重血栓的形成，故TTP患者禁忌血小板输注。•4.脾切除对于激素治疗无效、有严重出血倾向、PLT＜10×109/L的可考虑在妊娠中期(12-24周)行脾切除，该治疗方法指征和效果尚存在一定的争议。五产科管理TTP治疗1.预防性输注血小板是禁忌，仅用于物理方法不能控制的严重出血症状时可选择输注红细胞悬液提升患者的血红蛋白2.TTP采取及时有效的血浆置换非常重要3.TTP是自身免疫性疾病，糖皮质激素有效。大剂量甲泼尼龙10mg/kg.d与标准剂量1mg/kg.d比较，疗效更好4.环孢素A和环磷酰胺可清除自身抗体五产科管理HELLP治疗•1.按重度子痫前期治疗•2.糖皮质激素:血小板50×109/L，考虑糖皮质激素•妊娠期DXM10mgQ12h，产后继续3次；•3.输注血小板：血小板50×109/L且数量迅速下降或存在凝血功能障碍，•血小板20×109/L或剖宫产时或有出血时。五产科管理APS治疗010203041.阿司匹林：妊娠12周后持续小剂量阿司匹林100mg/d,直至妊娠35周停药；2.肝素：妊娠期低分子肝素依诺肝素4000U皮下注射QD,或达肝素钠5000U皮下注射QD,分娩前24小时停药，分娩后12-24小时用药；3.糖皮质激素：小剂量泼尼松5-15mg;4.羟氯喹：200-400mg/d，整个孕期安全.五产科管理•（五）PT的分娩方式选择•阴道分娩：母体使用腹压、阴道挤压，增加孕妇及胎儿颅内出血的风险;•剖宫产：手术创口大，易增加出血的风险。•国内的基本共识:•①对于PLT＞50×109/L、无明显出血倾向、无其他产科情况、考虑短时间阴道分娩可能性较大者可考虑阴道分娩。注意防止产程延长或急产，尽量避免手术助产和软产道裂伤。•②对于PLT＜50×109/L、有出血倾向或伴有其他产科情况者、可考虑剖宫产分娩，术前必要时需积极输注血小板，减少术中、术后的出血。•③PLT70×109/L无获得性或先天性出血性疾病，血小板功能正常，未接受抗凝或抗血小板治疗，可考虑硬膜外麻醉。•④血小板50×109/L，建议全麻。五产科管理•（五）分娩期处理：•准备好新鲜血及血小板，术中或宫口开全后输入；•术前应