护理评估表

护理评估表评估日期:评估者:1.一般情况姓名:性别:年龄:名族:宗教信仰:身高:cm体重:kg2.生命体征体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:mmHg4神经系统意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需视力:正常模糊(左右)失明(左右)假眼(左右)色盲眼镜(有无)听力:正常耳鸣听力下降(左右)耳聋(左右)助听器（左右）记忆力：正常缺损（长期短期）5呼吸系统存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳痰：无有颜色量吸烟：无有6.循环系统存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失7．日常生活状况自我照顾能力:进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖）四肢活动:正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫辅助物品:无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅活动范围:户外室内卧床8.感觉状况味觉：正常减弱缺失味觉改变嗅觉：正常减弱缺失幻嗅感觉：正常减弱麻木感觉改变9.皮肤状况外表：整洁其它头发：清洁肮脏其它指甲：清洁肮脏长其它皮肤温度：正常热冷湿冷皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期)压疮风险指数评估表：诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数12分=存在特别风险A身体状况B精神状况C活动能力D移动能力E大小便失禁4分好有警觉性可步行完全活动自如无3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔2分差混乱坐轮椅非常有限通常1分好差不省人事卧床不能活动严重10.舒适和休息状况疼痛：无有疼痛部位:疼痛程度:0（无痛）12345678910（极痛）或无痛微痛中度痛极痛睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因11.饮食及营养状况体重:增加降低营养状况：过剩良好中等差饮食习惯：良好一般差进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他假牙：无有(上颚下颚)、(固定可拆除)舌：湿润干燥其它口腔卫生:良好普通差口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它12.排泄状况小便:正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘辅助物品:无导尿管接尿器尿片大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘13.社交及经济状况照顾者:无家人朋友保姆其他居住环境:私人物业养老院其他居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它教育程度:文盲小学中学高中大学其他工作：无有经济收入：薪金家人供养储蓄低保家庭角色的改变:无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力14.心理状况a病人方面对病情的理解:诊断愈合未能评估对疾病的期望:心理状况:平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头b家人方面对病情的理解:诊断愈合未能评估对疾病的期望:心理状况:平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头.目前病史:.过去病史:.手术史:.家族史:.药物史:.过敏史:.月经史: