甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表

1_男核实并盖章备注参保单位（盖章）市/州(县/区)社保局（盖章）1、此表只作为信息确认采集表，不允许在此表上乱涂乱画，若有类似情况，此表作废！2、拿到表后请认真核对个人信息，若信息无误，请签字确认；必填项中若信息不全活有误，请补充更正。3、若表中照片栏没有照片，请按照片采集标准补录。4、此表必填项必须全部认真填写，选填项可根据实际情况进行选填。5、请参保人员确认签字之后，在表后附身份证复印件一份（正反两面）；参保单位报送所属经办机构审核之后进行入库。申请人基本信息签字确认代办人姓名代办人证件号代办人电话代办人关系监护人身份证号监护人电话签字申请人（代办人）签字：经办人员签字：日期：户口地址常住地邮编电子邮箱监护人姓名常住地址选填项人员状态1_在职户口性质10_非农业移动电话固定电话单位编号单位名称证件类型01_居民身份证（户口簿）证件号码证件有效期社会保障号人员类别1_城镇职工出生日期国家地区CHN中国甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表必填项姓名性别民族01_汉族