2019年基本公共卫生服务规范-居民健康档案管理

居民健康档案管理江油市疾病预防控制中心侯萍《2019年基本公共卫生服务规范》居民健康档案慢病患者管理目录《国家基本公共卫生服务规范》介绍《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》•《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》•《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》全国推行现况—制度建设2009•卫生部成立项目协调工作组和专家组•《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》•《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》2019•《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》•《国家基本公共卫生服务规范(2019年版）•《关于开展2019年国家基本公共卫生服务项目考核的通知》2019《国家基本公共卫生服务规范》介绍10大类41项健康管理：城乡居民健康档案管理、健康教育人群服务：0～6岁儿童健康管理、预防接种、孕产妇健康管理、老年人健康管理疾病管理：高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、公共服务：传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务。《国家基本公共卫生服务规范》介绍序号类别服务对象项目和内容1建立居民健康档案辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.建立健康档案2.健康档案维护管理2健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育3预防接种辖区内0～6岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理《国家基本公共卫生服务规范》介绍序号类别服务对象项目和内容4儿童保健辖区内0～6岁儿童和其他重点人群1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿健康管理4.学龄前儿童健康管理5孕产妇保健辖区内居住的孕产妇1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查6老年人保健辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导《国家基本公共卫生服务规范》介绍序号类别服务对象项目和内容7慢性病患者健康管理（高血压）辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检8重性精神疾病患者管理辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检《国家基本公共卫生服务规范》介绍序号类别服务对象项目和内容9传染病和突发公共卫生事件报告和处理辖区内服务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病和突发公共卫生事件的处理10卫生监督协管辖区内居民1.食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告健康档案概念、服务对象使用、维护建立过程服务内容ABCD居民健康档案—概念传统意义上的居民健康档案包括个人、家庭、社区三方面档案内容。•新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。“个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。•概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。居民健康档案—概念用途•目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。•1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。设计•社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。承担服务主体居民健康档案—服务对象老年人0~6岁儿童重性精神疾病患者包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。辖区内常住居民孕产妇慢性病患者重点人群：居民健康档案—内容重点人群的完整档案：还需包含各类健康管理或随访记录表格等。如计算高血压患者的档案内容数为四部分之和。一份完整档案其它医疗卫生服务记录：包括接诊、转诊、会诊记录。普通人群至少包含三部分普通人群至少包含紫、绿、黄三部分居民健康档案—个人基本信息第一类表格•包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等•询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。建立个人健康档案个人基本情况表健康年检表问题目录档案封面重点人群健康管理记录其它医疗卫生服务记录居民健康档案—个人基本信息-填表说明填表说明：本表用于居民首次建立健康档案时填写。出生日期：身份证为准，如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。居民健康档案—个人基本信息-填表说明药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。居民健康档案—个人基本信息-填表说明（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项居民健康档案—健康体检表第二类表格•症状•一般健康状况及体检记录•生活方式•现存主要健康问题及住院、用药情况、特殊接种史等•健康评价•给予健康指导、告知危险因素控制18建立个人健康档案填写个人基本情况表健康年检表居民健康档案—健康体检表•体检表第一页19居民健康档案—健康体检表-填表说明本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。一般状况：a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。b、带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。居民健康档案—健康体检表-填表说明生活方式a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。居民健康档案—健康体检表-填表说明脏器功能a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。居民健康档案—健康体检表-填表说明查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。中医体质辨识：该项有条件的地区可选择性开展。现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人年度体检时不需填）居民健康档案—健康体检表-填表说明住院治疗情况：最近1年内情况。应逐项填写。日期填写年月，年份写4位。医疗机构名称应写全称。用药：（老年人年度体检时不需填“服药依从性”一栏）：对慢性病患者了解最近1年内用药情况，西药填写化学名（非商用名），中药填写药品名称或中药汤剂。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即患者未使用开的药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内情况。居民健康档案—重点人群健康管理记录25建立个人健康档案填写个人基本情况表填写健康管理年检表重点人群健康管理记录第三类表格：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。居民健康档案—其它医疗卫生服务记录26建立个人健康档案填写个人基本情况表填写健康管理年检表重点人群健康管理记录第四类表格：包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等其它医疗卫生服务记录接诊记录表：供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。包含就诊者的主观资料、、客观资料、评估和处置计划。会诊记录表：接受会诊服务时使用。包含会诊原因、意见、会诊医生及医疗机构。居民健康档案—总体填写要求•档案填写一律用钢笔或圆珠笔,修改时勿直接涂改，用双横线划去后再补上正确的。•档案编码：《规范》中采用17位编码。目前我省卫生信息中心设计的软件在最后一段增加了3位，为20位编码，但也兼容17位的。《规范》最后一段设置的5位居民健康档案—总体填写要求•各类检查报告单据及转诊记录粘贴a、健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。b、双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。居民健康档案—建立1、单渠道就诊时建立2、多渠道入户服务（调查）、疾病筛查健康体检等建档渠道及方式1、纸质档案装袋统一存放，并发放“居民健康档案信息卡”2、农村地区可以家庭为单位集中存放保管。3、电子档案存放在各点数据中心3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，应按照这两类渠道建立电子档案对于首次就诊者，医生应依据自愿原则为其建立健康档案通过入户服务、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等,在家中、工作地分批建立居民健康档案—使用及维护纸质档案：填写问题目录、封面。整理装袋电子档案：录入填写居民个人健康档案信息卡或医疗保健卡发放给居民居民健康档案室（处）已建档者复诊时，应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡)，接诊医生调取档案，根据复诊及时更新、补充相关内容,包括转会诊。入户服务时，应事先查阅档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。纸质档案：