膝骨性关节炎指南解读(2018-2020版)

膝关节骨性关节炎临床研究进展及外科干预措施青海油田医院于伯泉本次培训内容和目的2018年中华医学会骨科分会关节外科学组制定《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》2019年吴阶平医学基金会骨科学专家委员会制定—《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》2020年中华医学会骨科学分会关节外科学组组织制定——《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南》。通过解读指南和共识，熟悉和了解膝关节骨性关节炎在中国的流行病学概况、诊断、治疗方法、最新研究动态及研究进展。骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是发生在膝部的慢性进行性骨关节病;是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损害最大的OA之一。相对而言，KOA是OA的发生发展阶段性最清晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯性分级治疗的OA之一。常导致患肢的负重困难和肢体残疾，症状以关节疼痛、变形和活动受限为特点。OA的流行病学在40岁人群中的患病率为10%-17%160岁以上人群中的患病率为50%175岁以上人群的患病率高达80%1在超过50岁以上人群中OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二;KOA流行病学我国膝关节症状性关节炎的患病率为8.1%;女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)较高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。OA的流行病学OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因病死率。尤其是症状性KOA，可导致全因病死率增加近1倍。OA致病因素作用模型关节破坏、修复失败OA的易感性OA部位及严重程度肥胖外伤、手术肌无力关节畸形关节劳损运动员年龄性别绝经遗传营养骨密度生物因素力学因素致病因素发病主要由关节软骨的病变引起。关节软骨表面逐渐失去均一性，表面逐渐变薄，糜烂、凹陷和溃疡;严重者软骨消失。穿透损伤的关节软骨，抵达到软骨下骨。并且出现骨赘。KOA的病理变化和病理进程KOA的临床表现关节疼痛关节肿胀关节僵硬关节畸形。弹响感或摩擦感关节活动受限，行走和下蹲困难。KOA疼痛属于慢性疼痛有54％的膝关节骨性关节炎（KOA)疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分患者更容易出现功能丧失和生活质量降低。KOA的辅助检查1.膝关节X线检查——“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在X线片上KOA的3大典型表现为:(1)受累关节非对称性关节间隙变窄;(2)软骨下骨硬化和(或)囊性变;(3)关节边缘骨赘形成。膝关节X光片改变的K&L分级标准分级KOA临床表现X线改变0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级无可疑轻微中度重度没有骨性关节炎改变；间隙可疑狭窄，可能出现骨赘；关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘；明确的关节间隙狭窄，中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。男性，65岁女性，66岁男性，60岁女性，64岁KOA的辅助检查2.膝关节CT检查——用于OA的鉴别诊断。CT上表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生、关节腔及周围积液等。三维重建具有立体、直观效果。KOA的辅助检查3.膝关节磁共振(MＲI)检查——很有价值的影像学“补充标准”。膝关节MＲI检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法；表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、囊性变、关节积液及腘窝囊肿。有些病例还伴有半月板损伤及变性。KOA的辅助检查4.实验室检查——是鉴别和排除与KOA表现相似的其它膝关节炎症等疾病的“鉴别标准”。KOA患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若KOA患者处于急性发作期，可出现C反应蛋白(CＲP)和红细胞沉降率(ESＲ)轻度增高。KOA的诊断标准①膝关节疼痛在一个月里大多数时间存在；②膝关节X光片提示关节边缘有骨赘形成；③膝关节滑液检查符合骨性关节炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥膝关节活动时有弹响或摩擦音。最少存在①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）1．初期。疼痛，偶发膝关节疼痛;活动，可正常进行日常活动;肿胀，无膝关节肿胀;畸形，无明显畸形(或原有畸形);X片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。K-L分级Ⅰ级。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）2．早期。疼痛，经常出现膝关节疼痛;活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限;肿胀，偶发肿胀;畸形，无明显畸形(或原有畸形);X线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。K-L分级Ⅱ级。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）3．中期。疼痛，经常出现膝关节严重疼痛;活动，日常活动因为疼痛而受限;肿胀，复发性膝关节肿胀;畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形;X线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L分级Ⅲ级。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）4．晚期。疼痛，膝关节疼痛非常严重;活动，日常活动严重受限;肿胀，可能经常出现膝关节肿胀;畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形;X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。K-L分级Ⅳ级。当患者主观疼痛等级严重、X线片表现K-L分级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标准，以其分级为准。MＲI影像学检查——Recht分级•0级正常软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；•Ⅰ级软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；•Ⅱ级软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度50%；•Ⅲ级软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度50%以上，但未完全脱落；Ⅳ级软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨骨质信号改变。骨关节炎的诊断与评估流程椭圆形代表开始及结束矩形代表过程。充分考虑到OA多发生于老年人的疾病特殊性，使其对带病生存患者的评价更加科学直观，极大提高了临床效率。KOA的治疗——在整体治疗思路上提出了阶梯化的治疗理念和策略，KOA的治疗之基础治疗指南中，将原版指南中非药物治疗更新为基础治疗，强调其适用于所有OA患者，是病变程度不重、症状较轻的OA患者的首选治疗方式。指南对各自治疗方式的适用对象和目前争议均进行了详细的阐述，在原版的基础上更强调个体化治疗，大大丰富了这一部分的内容。KOA的治疗之基础治疗在“自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯)，减肥”的基础上，更加强调医疗宣教和指导的作用——开展健康教育(1C)；指南建议：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA知识的宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》KOA的治疗之基础治疗在运动治疗方面，指南中推荐的国人KOA患者运动治疗方案，提出在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案。推荐的运动治疗方法有：（1）低强度有氧运动、（2）关节周围肌肉力量训练(包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练、抗阻力训练)、（3）关节功能训练等。(1A)对肥胖的KOA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等(1A)。KOA的治疗之基础治疗在物理治疗和行动辅助2项内容中同样强调个体化的重要性，指南指出了不同治疗方法和行动辅助器械适用人群不同，不同患者的临床收益存在一定差异，强调不同治疗方法适用人群不同，患者应在医生指导下选择适合的治疗方式。物理治疗可有效缓解KOA疼痛症状。经皮神经电刺激、针灸和脉冲超声疗法(1B);改变负重力线的辅助工具等治疗方法目前尚存在争议，建议谨慎选用。KOA的药物治疗指南指出，在适宜的基础治疗方法之后，病情加重，进入药物治疗，应根据患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗；增添了一些新的治疗方式，如抗抑郁药、中成药等。KOA药物治疗的给药途径——外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物KOA的药物治疗——局部外用药物外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（1B）。主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。选择局部外用药物治疗(如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等)。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。KOA的药物治疗——口服药物口服药物由胃肠道吸收，可达较高的血药浓度，作用强于外用药物;同时毒副作用也相对较大。疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（1B）。①NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、依托考昔等。非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估KOA的药物治疗——口服药物②指南将原版中的“改善病情类药物及软骨保护剂”统称为“缓解骨关节炎症状的慢作用药物”；指出这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能，但延缓病程进展的作用具有争议。目前，该类药物对OA的临床治疗效果均尚存争议，临床上对有症状的OA可选择性使用。如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。KOA的药物治疗——口服药物需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛(1C);——有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛(3C);——在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。KOA的药物治疗——口服药物③阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药;对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（3B）——最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。KOA的药物治疗——口服药物④抗焦虑药(指南中新增），可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物，如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等。但应用时需注意药物不良反应。建议在专科医生指导下使用。长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（2B）KOA的药物治疗——口服药物⑤中成药，部分重要中药可通过各种途径改善关节功能、减轻疼痛，延缓OA的疾病进程，但其具体机制仍需高等级证据研究。可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛（2D）KOA的