结节病HRCT诊断及鉴别诊断

肺结节病（Sarcoidosis）HRCT诊断及鉴别诊断概述结节病是一种未知病因的多系统慢性炎性疾病。病理上结节病为非干酪性肉芽肿，可累及几乎任何器官。肺实质、纵隔和肺门淋巴结受累最为常见，占患者总数的90%，并占本病发病率和死亡率的大部分。在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影像异常，估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化。流行病学尽管结节病可发生于任何年龄，但一般发生于小于40岁的成人，发病高峰在20-29岁。妇女发生率略高于男性。临床特点最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽、呼吸困难、支气管高敏感)，疲劳、盗汗、体重减轻和结节性红斑。但有50%的结节病没有症状，只是偶然在胸片上发现异常。肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低的限制性通气障碍。如果出现支气管内结节病，就会发生阻塞性通气障碍。在5.7%结节病例中存在气道阻塞，被认为是预后不良的表现。病因遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。感染因素：某些病源微生物可诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。免疫学因素：T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。发病机理结节病是一种免疫介导的多系统疾病。多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：⑴暴露于未知抗原。⑵针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。⑶免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。发病机理结节病肉芽肿形成过程：⑴某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。⑵继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。病理组织学结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿。肉芽肿中心有组织细胞、类上皮细胞和多核巨细胞构成的核，该核被淋巴细胞、散在分布的浆细胞和各种数量不等的纤维母细胞及外周的胶原包绕。结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群沿淋巴管周围间隙分布。不典型的可表现为结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。分期40多年前，Siltzbach根据胸片所见定义了结节病的以下五个分期。0期：胸片表现正常；1期：仅有淋巴结增大；2期：淋巴结增大和肺实质病变；3期：仅有肺实质病变；4期：肺纤维化。国内中华结核病学会1993年“结节病诊断及治疗方案”(第三次修订案)，将胸部结节病分为3期。Ⅰ期：肺淋巴结肿大,而肺部无异常；ⅡA期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；ⅡB期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺纤维化。以上分期不代表结节病发展的顺序。诊断临床：多系统受累但多无症状或很轻，胸片表现明显而临床症状轻微是本病的特点之一。另外激素治疗有效也是结节病诊断成立的重要标准。血清血管紧张素转换酶(SACE)活性在急性期增加对诊断有参考意义。病理学：非干酪样坏死性肉芽肿改变，但需除外其他肉芽肿性疾病。需要说明的是结节病的诊断属于一种排它性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。诊断由于结节病的诊断属于一种排它性诊断，已知病因的肉芽肿和局部结节样反应必须排除在外。肉芽肿性病变见于很多疾病，如结核病、铍中毒、麻风病、过敏性肺炎、Crohn病、原发性胆管硬化和霉菌病。局部结节样反应可见于引流肿瘤的淋巴结或慢性炎症部位，也见于经过放化疗的患者。当怀疑结节病时诊断最好要弄清：1.组织学查证；2.评估范围和受累器官的严重程度；3.评估病变是否具有活动性；4.决定治疗是否对患者有益。活检活检可选择经气管活检、CT导引下肺活检或开胸肺活检三种方法之一以及受累器官的病理活检。支气管黏膜活检确诊率为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要的取材方法。开胸活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用。这种活检可以微创的方式进行，如颈纵隔镜检查、Chamberlain术(一种对主动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术)或视频辅助胸腔镜外科活检。影像学尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法，但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感。肺结节病可呈现各型放射影像表现：双侧肺门淋巴结肿大是最常见，其次是间质性肺病。肺受累的最典型HRCT表现是双侧肺门周围区高密度影、沿淋巴周围分布的微结节和纤维化改变。不典型表现有肿块样或肺泡致密影、蜂窝样囊肿、粟粒样高密度影、马赛克密度、气管支气管受累和胸膜病变。也可见到一些并发症表现，如曲霉球。HRCT的应用HRCT在对结节病的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的鉴别上尤其有用。结节、毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎症。蜂窝状改变、肺大泡、宽而粗糙的间隔带、结构扭曲变形、容积减小和牵拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化病变。在结合临床的情况下对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非常具体的诊断。但是不典型的表现必须增加鉴别诊断的范围。影像病理对照CT上支气管血管束结节样增厚与结缔组织鞘内的肉芽肿对应。胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应。大结节(直径1.0cm)代表融合的肉芽肿。毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集，伴或不伴纤维化，未见肺泡炎。CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管扩张。CT所见的气道异常(即支气管壁增厚、支气管腔变窄或缩窄）与活检样本的支气管内肉芽肿相对应。淋巴结增大的典型类型最常见的类型是边缘清楚，双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大。双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大约见于95%的结节病患者。中纵隔淋巴结(在左支气管旁水平/隆突下水平和主动脉肺窗水平)和/或血管前淋巴结,受累约占患者的50%。双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染)或恶性病变(即淋巴瘤)的特点。但是如果没有具体的症状和体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因。淋巴结增大的典型类型左图示对比增强CT扫描显示双侧对称肺门(箭)和隆突下(星)淋巴结增大；右图示示右侧气管旁和左肺门(箭)淋巴结增大结节病（2-2）男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。双侧肺门淋巴结增大分散不均分布的胸膜下结节淋巴管周围分布结节诊断：不典型结节病：结节病不均的肺内侵润。结节沿肺间质或散在不均匀分布为结节病典型分布形式，但象本例这种分组分布形式不太典型，有时更像肺泡癌。结节病病例男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大纵隔窗：双侧肺门淋巴结增大支气管血管束结节胸膜下结节淋巴管周围结节结节呈散在斑片状分布诊断：结节病（轻度）。结节病病例（2-1）男，34岁。呼吸困难。胸片异常病例（2-1）淋巴管周围分布胸膜下结节支气管血管束结节小叶间隔结节结节呈斑片状、簇状分布气管旁肿大淋巴结气管旁淋巴结肿大多发小结节融合形成肉芽肿块诊断：结节病以叶裂、支气管血管束分布为主。★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。淋巴结增大的不典型类型淋巴结增大可以是非对称性的或位于不常见位置(即内乳区、脊柱旁区和腹膜后区)，这时需与淋巴瘤和结核病鉴别。增大的淋巴结最终可以钙化。在结节病淋巴结钙化的发生与其它肉芽肿性病变一样与病变发生的时间密切相关，发病5年后钙化见于3%患者，发病10年钙化见于20%的患者。钙化可没有固定形状，可呈点状、爆米花样、蛋壳样，蛋壳样钙化也见于矽肺、结核病，其他类型的钙化与结核病和组织胞浆菌病的钙化无法区别。淋巴结增大的不典型类型左图示肺门(箭)淋巴结点状钙化，也见于其它肉芽肿性病变；右图示对比增强CT扫描示双侧肺门和纵隔(箭)淋巴结蛋壳样钙化典型肺实质表现微结节的淋巴周围分布是结节病患者最常见(75%–90%)的肺实质病变类型。结节样肉芽肿常常造成支气管血管周围间质结节样或不规则增厚。HRCT上支气管血管周围广泛的结节样改变高度提示结节病。但是大多数结节病患者间质增厚并不广泛。HRCT示边缘锐利的小结节，常常双侧对称分布，以上中肺为著但并不是固定不变。结节最常见于支气管血管周围间质及胸膜下，较少见于小叶间隔。随着时间的推移，这些微结节病变可以融合形成较大结节。左图：女，结节病。右肺轴位HRCT扫描示呈典型淋巴周围分布的微结节。右图：肺活检标本显微照相(×100；H-E染色)示大量包绕支气管壁和直接位于正常支气管上皮下方的类上皮肉芽肿结节病病例女，43岁。咳嗽。胸片异常叶裂、胸膜表面结节支气管血管束结节小叶间隔结节淋巴管周围分布结节呈斑片状、簇状分布诊断：结节病—小结节以支气管血管束、叶裂分布为主。★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。纤维化改变大多数病例结节性肉芽肿随时间而吸收消失。但仍有约20%的患者随时间纤维化改变逐渐明显。小叶间隔增厚是早期肺纤维化一种较突出的征象，并多为与结节共存的厚为1-３mm的不规则线影；随着病变进展，纤维化表现为大片融合成块状纤维组织，肺中央部、肺门旁支气管血管集聚，常伴有肺结构扭曲(叶间裂和支气管血管束移位)和牵拉性支气管扩张，病变以中上肺野为著。还可见到蜂窝和肺囊肿。广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压及右心衰。结节融合、牵拉性支气管扩张和结构扭曲双侧肺门旁致密影在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区，边缘模糊，形态不规则，从肺门向外周放射。常可伴或不伴支气管气象。这些实变区外周密度不均匀并常伴有微结节。肺结节和肿块肺实质病变可融合形成肿块，这个肿块由肺门周围纤维组织包绕支气管血管的异常聚合体组成。这些肿块一般见于双侧中上肺野，类似于进行性大块纤维化。肺结节和肿块在肺实质致密影中占15%–25%。在CT上常表现为边缘模糊的不规则致密影，直径1.0cm–4.0cm代表融合的间质肉芽肿。这些病变一般呈双侧多发性，肿块周围可见小的卫星结节产生所谓“银河征”（“星空云图征”）的表现。在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象。肺结节和肿块HRCT上“葡萄串征”由沿淋巴管分布的多发微结节组成，与病理上CD4表达淋巴细胞为主和无纤维化的非干酪样非融合性肉芽肿相对应。多数这些微结节形成的串是圆形的，位于胸膜下深部和位于肺中上叶外周区。孤立的肿块或结节在结节病少见，但是单个融合的肉芽肿可以呈孤立性肿块样的表现。多发边缘清楚的大结节(直径大于5mm)可类似于转移病变。肺实质病变可融合形成肿块，一般见于双侧中上肺野，类似于进行性大块纤维化。肺实质病变融合形成肿块，肿块由肺门周围纤维组织包绕支气管血管的异常聚合体组成多发小结节可融合形成大结节，多发边缘清楚的大结节可类似于转移病变多发边缘清楚的大结节可类似于转移病变肺结节不同表现——多发大结节影（星空云图）“SarcoidGalaxy”Sign肺内见实变影伴支气管充气相结节病纵隔内见多数肿大淋巴结大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征结节病肺实变肺泡实变在结节病中见于10%–20%的患者。常常是双侧对称且主要累及中上肺野的支气管血管周围区。实变的中心区往往边缘模糊，可见支气管气象。结节病肺泡实变代表大量微结节(腺泡的和间质的)的融合，这些结节压迫周围肺泡和填充肺泡腔。这些融合结节典型表现为在放射学上多发直径大于5mm的致密影，一种类似于肺炎、结核病、闭塞性细支气管肺炎的腺泡型或肺泡型病