TIA的诊断和治疗

TIA早期诊断和评估流程短暂性脑缺血发作–局灶性脑功能的突然丧失–症状持续不超过24小时–由于血液供应的不足什么是TIATIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher:症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念TIA——质疑流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理——基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）新定义vs传统定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系TIA7天内卒中风险为4-10%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）•牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后7TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？是否TIA？1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作TIA容易混淆的疾病1.癫痫2.偏头痛等位征3.代谢异常4.多发性硬化5.重症肌无力6.周期性麻痹7.胸出口综合征8.硬膜下出血9.一过性全脑缺血不是TIA的症状非局灶症状1.意识丧失2.头晕3.全身无力4.伴意识水平下降的视力丧失5.大小便失禁下列单一症状1.眩晕2.复视3.吞咽困难4.平衡丧失5.耳鸣6.局限于一个肢体或面部的感觉症状7.闪光暗点8.遗忘9.坠倒发作10.构音不良TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？TIA综合征前循环1.偏瘫2.一侧感觉丧失3.视野缺损(单眼盲)4.凝视麻痹5.失语6.左侧视空间障碍后循环1.偏瘫2.四肢瘫3.偏侧或四肢感觉丧失4.交叉性5.复视6.分离性凝视7.凝视麻痹8.眼球震颤9.构音不良、吞咽困难10.眩晕11.意识水平下降12.共济失调13.呕吐TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血管病变颅外大血管病变心源性病变危险因素1.高血压2.吸烟3.心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4.过度饮酒5.血脂异常6.糖尿病7.体力活动过少8.雌激素替代治疗TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？25•CT或MRI（DWI）•颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSA•CTP/PWI•超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d~7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分≥3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期评价与诊断流程TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降压药2.扩容剂3.尽快血管内治疗1.双重抗血小板2.他汀类药物3.丙丁酚TIA的诊断步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？年龄60岁(1)血压(mmHg):SBP140或DBP90(1)临床症状a)单侧无力(2)b)不伴无力的言语障碍(1)症状持续时间a)60分钟(2)b)10-59分钟(1)糖尿病(1)患者状况评价－ABCD2评分ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%ABCD3、ABCD3-I评分ABCD3得分ABCD3-I得分年龄60岁11血压SBP140或DBP90mmHg11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60min2210-59min11糖尿病有11双重TIA（7d）22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%无2DWI检查出现高信号无2总分0-90-13LancetNeurol.2010;9:1060-1069不同ABCD评分所采用的不同风险分层界值(分)ABCD评分系统低危中危高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-I分值0-34-78-13表2不同ABCD2分级方法所采用的不同风险分层界值(分)TIA是：急症7天卒中风险4%-10%90天卒中风险10%-20%ABCD2大于3分的患者90天复发风险高达14%TIA是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月致残率推荐-2014中国急性缺血性卒中指南TIA是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽早识别，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施。具有高卒中复发风险（ABCD2评分3分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作为长期二级预防的一线用药。TIA的治疗（非心源性）2013年天坛医院王拥军教授领衔的CHANCE研究在新英格兰杂志发表。结果显示，在TIA或小卒中后应用阿司匹林氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。建议对非心源性栓塞性TIA患者进行长期的抗血小板治疗。初始治疗方案可以选择阿司匹林(50～325mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)单药治疗。但对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300mg／d负荷剂量后续75mg／d)和阿司匹林治疗(首次162mg／d负荷剂量后续81mg／d)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加