腔静脉滤器的选择和使用

腔静脉滤器的选择和使用郑州大学第一附属医院腔内血管外科开国大将国防部长罗瑞卿1978年死于骨科手术后VTE北大医学教授熊卓为2006年死于骨科手术后VTE我国优秀的八一女篮队员王凡25岁2010年死于VTE波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡2009年死于VTE韩国前总统金大中2009年死于VTE肺栓塞肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉栓塞的临床表现突发胸痛、胸闷、呼吸困难与紫绀，严重者出现休克，病死率30%。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国，肺动脉栓塞的年发病数为60万，病死率为25%~30%（15~20万/年）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。GrassiCJ.DanieleAG.DesaiSBInferiorvenacavafiltration2010肺动脉栓塞的栓子75%~90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓.下腔静脉系下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集下半身的静脉血。下肢静脉腹盆部静脉下肢深静脉①胫前静脉②胫后静脉③膕静脉④股静脉既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织过滤网的方法，以阻挡IVC系统脱落的血栓。1874年JoneHunter实施了第一例股静脉结扎术。本世纪40年代中期Ochsner、DeBakey、O’Neal用下腔静脉结扎术来防止肺栓塞。1967年Mobin-Uddin过滤伞出现。(第1次应用)1973年Greenfield滤器运用于临床。1982年鸟巢（Bird’sNest)滤器上市。以后,Simon、TrapEase、Tulip等上市。经过40多年的不断改进，滤器的品种不断增多，滤过效果显著，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。目前滤分为临时滤器、永久性滤器和可取出滤器3类。不可回收滤器永久滤器(PermanentFilter)：TitaniumGreenfield/Stainlesssteelover-thewireGreenfield(BostonScientific),Bird’sNest(Cook),SimonNitinol(Bard),VenaTechLGM/VenatechLP(B-Braun),TrapEase(Cordis)Safeflo(RafaelMed.Tech)可回收滤器临时滤器(TemporaryFilter)：RF02(Cordis),AntheorTC(BostonScientific),TemporaryGünther(Cook),LGT(B-Braun)一体化滤器(OptionalFilter)：GüntherTulip/Celect(Cook),OptiEase(Cordis),G2/G2/Eclipse(Bard),ALN(ALN),Option(Angiotech)常见的永久性滤器BostonBardCordis常见的永久性滤器COOKB.BraunB.Braun常见的可回收滤器GüntherTulipfilterCOOKOptEasefilterCordisALNfilterG2filterBardIVCF置入的适应证绝对适应证：（1）已经发生肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者。（A）存在抗凝治疗禁忌证者。（B）在抗凝治疗过程中发生出血等并发症者。（C）经充分抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。（2）肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。（3）髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。（4）、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。（5）急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者。相对适应证：主要为预防性滤器置入，需要谨慎（1）严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。包括：A、闭合性颅脑损伤。B、脊髓损伤。C、下肢多发性长骨骨折。（2）临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。（3）慢性肺动脉高压伴高凝状态。（4）高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。（5）高龄、长期卧床伴高凝状态。IVCF置入的适应证内部资料严禁外传VTE+抗凝无效/禁忌/并发症/无法维持治疗量VTE+高PE风险/高抗凝风险/抗凝依从性差无VTE+高VTE风险+高抗凝风险绝对适应证相对适应证预防性使用适应证DVT+致死性PE理想适应证IVCF置入禁忌证1、绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄2、相对禁忌证：（1）严重大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者。（2）伴有菌血症或毒血症者。（3）未成年人。（4）下腔静脉直径大于或等于备用滤器的最大直径者。有研究证实滤器植入后可有效降低PE的发生率，另一方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉阻塞等并发症也逐渐引起临床的关注。由于长期植入体内可引发下腔静脉穿孔、滤器移位、继发血栓导致下腔静脉闭塞以及DVT复发等并发症，故限制了其推广。Bird’sNestRecovery&G2Simon非永久性滤器是一种以替代永久性滤器为目标的新产品。主要包括可回收滤器及临时性滤器。可回收滤器在设计上既有使滤器固定在腔静脉壁上的倒钩，同时在滤器顶部带有小钩可通过鹅颈抓捕器取出。可回收滤器，其优势在于既可作为永久性滤器长期置于体内，也可作为非永久性滤器取出。永久性可回收但其缺点在于作为非永久性滤器在体内放置的时间窗较短，一般仅为两周，时间过长因倒钩引发内皮化问题使滤器与血管壁粘合一体而不易取出。对于有滤器植入指征的患者在如何选择滤器种类的问题上，目前仍存在较大争议。已有研究证实，与单纯抗凝治疗相比，永久性滤器植入术后的DVT患者PE发生率有所降低，但静脉血栓形成的几率显著增加。同时永久性滤器植入后需要终身抗凝。永久滤器比较适合于高龄、有明确引起VTE的原发病（如易栓症、免疫病等引起血液高凝的疾病）同时这些原发病短期难以解除、长期抗凝禁忌（如血友病等）以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。永久性滤器植入尽管在短期内可降低PE患者的风险，但远期增加的血栓性疾病发生风险以及长期抗凝带来的生活质量降低无疑成为患者经济上及精神上的负担。非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险，逐渐引起医生们的青睐！但多数可回收滤器尽管称作“可回收”，但由于其允许留置体内的时间窗很短，往往2~3周，在此期间，很多患者的VTE风险或抗凝禁忌还没有完全消除，不得不延长滤器留置时间，而一旦超过了这个时间窗，往往因血栓形成及内膜化等问题导致滤器难以取出，从而变成永久性滤器置于体内，又面临永久性滤器置入后所面临的一系列问题。Optease国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌，同时预计滤器在2~3周内可以正常拔除的患者。由于临时滤器没有固定的倒钩，因此可延长滤器留置体内的时间，如TempoFilter滤器可留置体内长达3个月之久，使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或VTE风险的患者。在重度创伤及大型手术患者，由于VTE风险是暂时的，因此最适合置入临时性滤器，在这些危险因素取出后，取出临时性滤器，即达到预防PE风险，同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝。血栓形成及腔静脉阻塞的风险。但由于其植入后的并发症（如感染、滤器移位、断裂等）较多，目前仍未通过FDA认证。TempofilterII下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者PE的风险，而不是完全消除。在考虑行滤器植入钳，要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上，要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。Theend!Thankyou!